原告:————, 性别:—— 出生年月:————年——月——日 住址:————
被告:————医院 地址:———— 电话:———— 负责人:———— 职务:————
诉讼请求:
一、依法判决被告赔偿原告各项损失共计 元。
二、判决被告支付全部诉讼费用。
事实与理由:
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此致
——————区人民法院
具状人:
年 月 日