我老公受了工伤，现在想要写一份拿工伤认定书委托书，但是我不知道该怎么去写，所以我想要了解一下拿工伤认定书委托书的格式是什么？

人力资源和社会保障局：
本人        ，于            在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托       前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：          性别：
联系电话：
工作单位及职务：
经常居住地：
                
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：                    日期：  年 月 日
受委托人：                  日期：  年 月 日