我最近就要提出复议申请了，法院说需要一份复议申请书范文，那么这个范文应该怎么写呢？

申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
　　住址：__________________________（法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________）
　　法定（委托）代理人：姓名___________单位_____________住址___________
　　联系电话：______________________
　　被申请人：名称_______________地址____________________
　　申请人不服被申请人　　（具体行政行为）　　现申请行政复议。
　　行政复议请求：_________________________
　　事实和理由：___________________________
　　此　致
　　（行政复议机关全称）
　　申请人：（签名或盖章）
　　年　　月　　日