申请人:严某,性别 , 年 月 日出生,汉族,现住申请人 ,身份证号码: 。严某,男, 年 月 日出生,汉族,现住 ,身份证号码: 。
被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:
请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在 年 月 日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由 年 月 日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工, 年 月 日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料
1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份