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医疗保险哪些不赔

3.8w浏览 匿名 2024-09-17 陕西咸阳
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律师解答 共3条
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    医疗纠纷咨询顾问
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    在以下状况下产生的医疗费用,均无法由基本医疗保障体系进行报销处理:
    1.患者未能在特定的医疗机构就诊、购药,且没有依照病种目录和相关规定程序完成入院和转院流程;
    2.此种情况属于其他责任人应当承担的法律责任范围内,例如因医疗事故、交通事故等造成的损失;
    3.包括工伤事故在内,女性员工在生育期间所发生的有关医疗费用也不在基本医疗保险的覆盖范围之内;
    4.由于个人的违法犯罪行为、醉酒状态、自我伤害、自残等各种原因引发的意外伤害所产生的医疗费用,同样无法获得基本医疗保险的补偿;
    5.未经授权擅自将自己的证件、卡片提供给他人使用,或者利用他人的证件、卡片冒名就医的行为所产生的医疗费用;
    6.未经许可擅自篡改处方内容,或者虚构、多开医疗费用凭证,以虚假身份领取社会统筹基金的行为所产生的医疗费用;
    7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理规章制度的行为所产生的医疗费用;
    8.除上述情况外,其他不属于基本医疗保险应当承担的责任范畴的情况。
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    8 09-17
  • 法律顾问咨询顾问
    法律顾问咨询顾问
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    以下这些情况下产生的医疗费用,均不符合纳入基本医疗保障体系报销的条件和要求:
    首先,未选择在指定医疗机构就诊或购买药物,且未能按照相关疾病种类和规定的程序完成住院治疗和转诊的患者;
    其次,这部分医疗费应由其他责任方承担,如医疗事故、交通事故等;
    再者,工伤事故以及女性员工在生育过程中产生的医疗费用也不在基本医疗保障范围内;
    此外,因个人违法犯罪行为、醉酒状态、自我伤害、自残等各种原因引发的意外伤害所产生的医疗费用同样不能报销;
    最后,擅自将证件、卡片提供给他人使用或者利用他人证件、卡片冒名就医的行为,其产生的医疗费用亦无法获得报销;
    同时,未经许可私自篡改处方内容或者虚构、多开医疗费用凭证,以虚假身份领取社会统筹基金的行为,其产生的医疗费用也不在报销之列;
    另外,由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理规章制度的行为,其产生的医疗费用也无法得到报销;
    最后,除上述情况外,其他不属于医疗保险应当承担的责任范畴的情况,其产生的医疗费用同样无法得到报销。
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    6 09-17
  • 法律咨询顾问
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    解析:
    在下列情形下所发生的医疗费用,根据现行政策并不能纳入基本医疗保障体系中予以报销处理:
    1.患者未选择本地区的指定医疗机构进行就诊或购买药物,且未能按疾病种类目录及相关规定程序履行住院及医院间转诊手续的;
    2.医疗事故、道路交通事故等职责明确的责任事故,应由其他责任人承担相应的赔偿责任;
    3.因工伤事故或女性员工生育过程中所产生的医疗费用,不在基本医疗保障范围内;
    4.因个人违法犯罪行为、醉酒状态、自我伤害、自残等各种原因引发的意外伤害所产生的医疗费用,同样无法获得报销;
    5.未经授权擅自将本人证件、卡片提供给他人使用,或者利用他人证件、卡片冒名就医的行为;
    6.未经许可擅自篡改处方内容,或者虚构、多开医疗费用凭证,以虚假身份骗取社会统筹基金的行为;
    7.由于个人疏忽,未能严格遵守医疗保险各项管理规章制度的行为;
    8.除上述列举之外,其他不符合医疗保险应当承担责任范畴的情况。
    法律依据:
    《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额,由用人单位按月向征收机关申报,并由征收机关核定。
    用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后,由征收机关据实结算。
    第十二条基本医疗保险费按月征缴,用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分,由用人单位从其工资中代为扣缴。
    基本医疗保险费不得减免。
    第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成,按国家有关规定计算。
    用人单位缴纳的基本医疗保险费,按国家有关财务规定列支。
    基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入,免征个人所得税。
    用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
    第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位,工商行政管理部门不予办理工商年检手续。
    用人单位在办理营业执照注销手续时,工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
    第十五条从业人员退休后,本人不再缴纳基本医疗保险费,所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。
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    2 09-17
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敬启者,以下是保险赔偿相关事项说明:一旦保险事故发生,您将享有相应赔偿。请确保及时报案,并提供必要证明文件。我们将按约定进行快速理赔,确保您权益得到保障。如有疑问,请联系我们的客服团队。
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