我(单位)于****年**月**日向贵局申请行政复议,现委托 黄某 代理我(单位)处理相关事项。
委托人:
(自然人填写)姓名: 赵某 性别: 女 年龄: 56
工作单位/职业: 个体户 电话: *******
身份证件名称:居民身份证 证件号码:*********
(公司或其他组织填写)公司或其他组织:
住所:
法定代表人(负责人): 电话:
身份证件名称: 证件号码:
被委托人:姓名: 黄某 性别: 男 年龄: 34
工作单位/职业: 某某大学教师
电话:*********
身份证件名称: 居民身份证 证件号码:*********
委托权限: 代书复议申请、代为提交相关证据、代为接受复议机关的调查询问、代领复议决定及其他复议相关事项。(以下空白)
委托期间:自****年**月**日至****年**月**日
委托人:赵某(签名) 被委托人: 黄某(签名)
****年**月**日 ****年**月**日