____________[ ]号
申请人:姓名______年龄______性别____住址__________________________.(法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________)
委托代理人:姓名______住址____________________________.
被申请人:名称____________________________住址________________________________________________________________.
第三人:姓名______住址____________________________.
委托代理人:姓名______住址____________________________.
申请人不服被申请人的______________________(具体行政行为),于____年____月____日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。
申请人请求:______________________________________.
申请人称,________________________________________.
被申请人称,______________________________________.