申 请 人 :姓 名 ______年 龄 ______性 别 ____住 址 __________________________。 (法人或者其他组织名称 __________ ____________住址 ______________________法定代表人或者主要负 责人姓名 __________) 。
委托代理人:姓名 ______住址 ____________________________。 被申请人:名称 ____________________________住址 ____________ ____________________________________________________。 行政复议请求:____________________________________________ ____________________________________________________。 事实和理由:______________________________________________ ____________________________________________________。
此致
___________(行政复议机关)
申请人:__________ 年 月 日