行政上诉状
上诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址,如 果是法人或者其他组织,应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等,如果是行政 机关作为被上诉人的,则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所 )
被上诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址, 如果是法人或者其他组织, 应写明名称、 法定代表人、 住所、 联系地址和邮政编码等, 如果是行政 机关提起上诉,则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所 ) (如果一审原告、被告都不服判决, 提起上诉,则都列为上诉人 )
上诉人因×××××一案 (写明一审判决或者裁定书所列的案由 ) , 不服×××人民法院×年×月×日(××)字第××号判决 (或者裁定 ) ,现提出上诉。
上诉请求:
(写明要求上诉审法院解决的事由,如撤销原判 ; 重新判决等 )
上诉理由:
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据 )
此致
×××人民法院
年 月 日