舅舅工伤事故发生后，他所在单位对舅舅的工伤工资和工伤医疗费用迟迟没有发放，舅舅因而提出劳动仲裁，请问劳动仲裁赔偿申请支付令范本怎么写？

劳动仲裁赔偿申请支付令范本
支付令申请书的适用情形 根据《劳动合同法》第三十条和《劳动争议调解仲裁法》第十六条之规定，支付令申请书在以下三种情形下适用：
（1）用人单位拖欠劳动报酬；
（2）用人单位未足额支付劳动报酬（3）因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议，用人单位在协议约定期限内不履行的。 （二）支付令申请书的结构及制作要点：支付令申请书的结构分首部、正文、尾部三部分。
1.首部 支付令申请书的首部即标题，写明文书名称“支付令申请书”。
2.正文
（1）申请人即劳动者的基本情况
首先，列写申请人，写明劳动者的姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所。住所与经常居住地不一致的，写经常居住地。
其次，有法定代理人或指定代理人的，应列项写明其姓名、性别、职业或工作单位和职务、住所，并在姓名后注明其与当事人的关系。有委托代理人的，应列项写明姓名、性别、职业或工作单位和职务、住所，如果委托人系律师，只需写明其姓名、工作单位和职务。
（2）请求事项 请求事项的关键问题是：要求法院下达支付令，还需写明请求人民法院下达支付令，要求用人单位具体支付的劳动报酬是多少。 （3）事实和理由
①事实和证据。写明拖欠和未足额支付劳动报酬所发生的时间、地点、原因、经过、结果，证明拖欠和未足额支付劳动报酬的证据。如果是因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议，用人单位在协议约定期限内不履行的，那么劳动者需要以调解协议为据。
②理由。引用《劳动合同法》及《劳动争议调解仲裁法》的规定，说明人民法院应当下达支付令。 《劳动合同法》第三十条规定“用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬。用人单位拖欠或者未足额支付劳动报酬的，劳动者可以依法向当地人民法院申请支付令，人民法院应当依法发出支付令。” 《劳动争议调解仲裁法》第十六条规定“因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议，用人单位在协议约定期限内不履行的，劳动者可以持调解协议书依法向人民法院申请支付令。人民法院应当依法发出支付令。”
3.尾部 依次写明以下事项：
（1）写明致送机关名称，即分两行写：“此致 ××人民法院”。
（2）右下方写明：申请人（签名或盖章），同时写明制作本文书的时间（年、月、日）。 （三）支付令申请书样本：支付令申请书 申请人 请求事顶 事实与理由 此致 ××人民法院 申请人： ×年×月×日