我舅舅在单位上班的时候，因老病去世了，非因工死亡劳动仲裁申请书该怎么写呢？哪些内容呢？

非因工死亡劳动仲裁申请书
申请人:____
性别:____
年龄:____
身份证号码:____
民族:____
家庭住址:____
通信地址:____
联系电话:____
被申请人:____公司
性质:____
单位地址:____
法定代表人:____
联系电话:____
公司负责人:____,职务:____,电话:____
姓名:____,职务:____,电话:____
办公地点:____
证明人:____,电话:____
住址:____
职务:____
申请事项
1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(￥:____元)。
2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(￥:____元)。
3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费用(大写)____元整(￥:____元)。
4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)(大写)____元(￥:____元)。
5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(￥:____元)。
申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(￥:____元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实:____
二、申请理由:____
本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
____劳动人事争议仲裁委员会