非人工死亡仲裁申请书 申请人:____ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:____ 民族:____ 家庭住址:____ 通信地址:____ 联系电话:____ 被申请人:____公司 性质:____ 单位地址:____ 法定代表人:____ 联系电话:____ 公司负责人:____,职务:____,电话:____ 姓名:____,职务:____,电话:____ 办公地点:____ 证明人:____,电话:____ 住址:____ 职务:____ 申请事项
1.申请被申请人支付____因工伤事故出院后实施____等康复费用(大写)____元(¥:____元) 。
2.申请被申请人支付____因工伤事故____手术费(大写)____元(¥:____元) 。
3.申请被申请人支付____因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理(共____天____元)费 用(大写)____元整(¥:____元) 。
4.申请被申请人支付____因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月) (大写)____元(¥: ____元) 。
5.申请被申请人支付____因工伤事故营养补助费(大写)____元(¥:____元) 。 申请被申请人合计支付____因工伤事故总费用(大写)____元(¥:____元) 。 事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实:____
二、申请理由:____ 本人在康复期先后多次与____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但____公 司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 ____劳动人事争议仲裁委员会 法律家·法律法规大全提供最新法律法规、司法解释、地方法规的查询服务。 附件:
1.申请人身份证(复印件)
2.被申请人公司营业执照(网查打印)
3.被申请人公司企业代码证(网查打印)
4.证人证明书(复印件)
5.申请人伤残鉴定书(复印件)