原告:___________________,男,________________年______月出生,______族,_______________人,法定代理人:___________________,男,成年,系原告的父亲现住_______________市_______________区_____________.
代理人联系电话:________________
被告一:___________________,男,________________年生,广东省陆河县人,身份证号码:_____________
现住:_________________区_______________镇_____________联系电话:_____________、_____________
被告二:___________________系_____________区_______________玻璃铝合金装饰部的业主地址:_________________市_______________区_____________联系电话:________________、________________、________________
被告三:________________中国太平洋财产保险股份有限公司_______________分公司法定代表人:___________________,职务:________________总经理住址:________________深圳市福田区深南中路2号新闻大厦7、20层联系电话:_____________
请求事项:________________
1、判令被告支付医疗费元;
2、判令被告支付残疾赔偿金元;
3、判令被告支付护理费元;
4、判令被告支付住院伙食补助费元;
5、判令被告支付必要的营养费元;
6、判令被告支付后续治疗费元;
7、判令被告支付住宿费元;
8、判令被告支付交通费元;
9、判令被告赔偿原告精神损失费元;
10、判令被告支付伤残鉴定费元;
以上各项费用合计人民币元,判令由三被告承担连带清偿责任;
11、判令由被告承担本案诉讼费。
事实与理由:________________
200______年______月______日17时06分许,被告一驾驭被告二粤B/________________号货车沿_____________路东往西行驶至________________路段时,遇原告人骑自行车横过公路,被告一避让不及发生碰撞,造成原告受伤。200______年______月_______________日,深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定:________________被告一承担此事故的主要责任,原告承担此事故的次要责任。
在该交通事故中,由于被告一的过错,造成原告重度颅脑损伤,右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿,外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定,原告癫痫发作程度应属于三级伤残,精神障碍属于轻度范围,构成八级伤残,构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖,护理人数估计为0.5,后期医疗费用总计应为12元。
被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达元,根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定,被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于2004年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险,根据双方签订的《保险合同》规定,被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是,责任认定书下达后,三被告却不履行赔付之义务。
综上所述,原告认为:________________三被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院
支持原告的诉讼请求。
此致
_______________市_______________区人民法院
具状人:________________
_______________年______月______日