上诉人(一审被告):______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被上诉人(一审原告):______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
上诉人因不服广东省某某县人民法院(2012)某某法民一初字第_______________号民事判决,现依法提出上诉。
上诉请求:_________________
1、请求二审法院依法撤销广东省某某县人民法院(2012)某某法民一初字第_______________号民事判决第二项判决,改判上诉人承担_________________元(_____________保险公司履行先行垫付义务);
2、本案诉前财产保全费由被上诉人承担;
3、本案的一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。
上诉事实和理由:_________________
此致
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日