__________监狱:
服刑人员_______________,服刑前家住__________街道__________路__________号,共有家庭成员__________人,其中老人_____人,未成年人_____人,年总收入_______________元,确为贫困户。
特此证明。
__________街道办事处__________居委会
__________年__________月__________日