国家赔偿监督申请书

赔偿申请人：______________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，大学文化，__________市人，

赔偿义务机关：_________________区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金100万元

2、赔偿身体残害治疗补助费100万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元

4、赔偿申请人工资补差30万元

5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10万元

7、向申请人发还__________年多没收的原止_______________或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元

事实和理由：

1.________________________________

2.________________________________

此致

__________市中级人民法院国家赔偿委员会

申请人：______________

_____年_____月_____日