申请人:_________________
被申请人:_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
____________________(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
___________年____月____日