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到保障局申请行政复议模板
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到保障局申请行政复议模板

申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人:_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话:_____________

被申请人:_________________名称________________地址_____________申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人:_________________(签名或盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

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