申请人:_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址:_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)
法定(委托)代理人:_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话:_____________
被申请人:_________________名称________________地址_____________申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。行政复议请求:_____________
事实和理由:________________
此致
(行政复议机关全称)
申请人:_________________(签名或盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日