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行政复议呈批表
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行政复议呈批表

_____字(_______)第______号

申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。

被申请人:_________________,地址:_________________

申请人不服被申请人_____________年_____________月________________日作出的具体行政行为,依法向本机关申请行政复议。

请求_______________。

申请人称:______________________________。

被申请人称:__________________________________。

经审查查明:

__________________。

本机关认为:_________________。

根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定,本机关决定:

_____________。

申请人如对本决定不服,可以自接到行政复议决定书之日起___________日内向__________人民法院提起行政诉讼。

(本决定为最终裁决,请于_______年_______月_______日前履行。)

_______年_______月_______日

(盖章)

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