精神疾病司法鉴定范本格式

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

被申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求事项：

请求对被告人_______的精神状况进行司法鉴定，并作出被告人_______是否有刑事责任能力的结论。

事实和理由：_________________

被告人_______于_______年_______月_______日因涉嫌盗窃罪被_______市公安局_______分局刑事拘留，于_______年_______月_______日__________市__________区人民检察院被逮捕，现__________区人民检察院已向__________区人民法院提起公诉。

(理由部分略)

综上所述，我们认为，被告人_______的精神是反常的，有对其进行精神病鉴定的必要。为了对被告人_______负责，为了防止人民法院办错案，根据_______年_______月_______日《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向你院提出申请，请求对被告人_______的精神状况，委托有关部门进行司法鉴定。

此致

_______市_______区人民法院

申请人(签名)：______________

_______年_______月_______日