医疗损害责任纠纷中诊疗过错与因果关系的认定及责任划分案例分析

审理法院：云南省某基层人民法院

案情简介

原告赵X（男，1948年出生）、耿X（女，1947年出生）系死者赵XX之父母，原告唐X（女，1981年出生）系赵XX之妻，原告赵XX（女，2007年出生）系赵XX之女。四原告共同委托云南某律师事务所董律师作为诉讼代理人。

被告为某市人民医院（以下简称“医院”），委托该院传染科江主任及云南某律师事务所郑律师作为诉讼代理人。

2017年6月13日，赵XX因反复咳嗽、鼻阻、流涕伴发热、畏寒等症状入住被告医院感染科。入院初步诊断为呼吸道感染及沙门氏菌感染待排。住院期间，患者病情发生变化，于2017年6月16日下午突发烦躁、呼吸憋闷等症状，被诊断为感染性休克、多器官功能衰竭，虽经积极抢救，仍于2017年6月17日上午临床死亡。患者死亡后，医院向家属送达尸检建议书，家属在回执中注明“不同意”尸检。

原告方认为，医院在诊疗过程中存在未确诊即盲目收治、未对症治疗、延误最佳诊疗时机等过错，导致赵XX死亡，给其家庭造成巨大精神损害和经济损失，故诉至法院，请求判令医院赔偿各项损失共计人民币863,369.67元，并承担鉴定费、律师费及精神抚慰金。

被告医院辩称，其诊疗行为符合医疗常规，不存在过错。患者死亡系其自身严重病情发展的结果，且由于原告方不同意尸检，导致死亡原因及诊疗行为与损害后果之间的因果关系无法通过鉴定明确，故医院不应承担赔偿责任。

办案经过

本案立案后，法院依法适用普通程序进行了公开开庭审理。双方当事人围绕医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与患者死亡之间是否存在因果关系、损害赔偿标准如何认定等焦点问题展开了激烈辩论。

审理过程中，经原告方申请，法院委托昆明医科大学司法鉴定中心就本案涉及的专门性问题进行鉴定。该中心出具的《司法鉴定意见书》成为本案认定事实的关键证据。鉴定意见指出，医院在诊疗过程中存在以下过错：1.患者入院时已存在严重感染指征，但医院自入院至感染性休克发生期间，仅有一次生命体征监测记录，违反了密切监测病情的医疗规范，存在病情观察不到位的过错；2.面对患者的严重感染状态，医院仅作出“上呼吸道感染可能”等初步诊断，存在对病情严重性评估不足的过错；3.在患者出现腹泻症状后，医院仅进行粪便镜检，未进一步进行粪便培养等检查以寻找感染源，不符合诊疗规范；4.医院怀疑沙门氏菌感染，但未进行具有确诊价值的血培养等检查，诊疗行为存在瑕疵。

然而，关于因果关系，鉴定意见明确指出，由于患方未同意进行尸检，无法确定赵XX的确切死因，因此不能确定医院的上述医疗过错与患者的死亡结果之间是否存在因果关系，亦无法进行责任程度（过错参与度）的鉴定。

针对该鉴定意见，被告医院虽对结论不予认可，但未能提交足以反驳的相反证据。法院经审查，对该鉴定意见书的真实性、合法性及关联性予以采信。同时，法院对双方无异议的患者住院病历、死亡记录、医疗费票据、工资证明、户籍证明等证据亦予以确认。

本案的核心争议在于，在鉴定机构无法明确因果关系的情况下，如何认定医院的责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条确立的“谁主张，谁举证”原则，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。但在医疗损害责任纠纷中，考虑到医疗行为的专业性和双方信息的不对称，法律对举证责任有特殊安排。尽管本案鉴定意见未明确因果关系，但已证实医院存在多项违反诊疗规范的过错行为。依据相关法律规定，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。在已认定存在过错的前提下，医院未能举证证明其过错行为与损害后果之间不存在因果关系，应承担相应的举证不能的不利后果。

同时，法院也注意到，患者赵XX入院时即处于严重的感染状态，其自身病情的凶险性和快速发展是损害发生的基础原因。此外，原告方在患者死亡后不同意进行尸检，直接导致了死因无法查明、因果关系无法通过技术手段精确判定的局面。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条的规定，尸检对于查明死因、分清责任具有重要意义，患方不同意尸检，影响了死因判定，应自行承担相应的责任。

案件结果

法院经审理认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，司法鉴定意见已明确认定被告医院在对赵XX的诊疗过程中存在病情观察不到位、病情评估不足、未完善相关检查等过错。虽然因未进行尸检而不能确定确切死因及因果关系，但鉴于医院存在上述过错，且未能举证证明其过错行为与患者死亡之间不存在因果关系，故应认定医院的诊疗过错与患者的死亡后果之间存在法律上的因果关系，医院应承担相应的侵权赔偿责任。

另一方面，法院认为，患者自身所患疾病的严重性是导致其死亡的主要因素。且原告方作为患方近亲属，在患者死亡后不同意进行尸检，致使对死因及因果关系的司法鉴定无法完成，其对损害后果的查明负有责任。根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条关于“被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定（注：此为该法条实质精神，判决原文引用的旧法对应条款），应减轻医院的赔偿责任。

综合考量医院诊疗行为的过错程度、过错行为与损害后果的原因力大小、患者自身病情以及患方不配合尸检等因素，法院酌情判定由被告医院对患者的死亡损害后果承担45%的赔偿责任。

关于赔偿项目和计算标准：

1.死亡赔偿金：赵XX生前为非农业户籍，且系某电力公司正式在岗职工，主要收入来源于城镇，其死亡赔偿金应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年。

2.丧葬费：按法定标准计算。

3.被扶养人生活费：根据被扶养人耿X、赵XX的实际生活消费情况，按农村居民人均年生活消费支出标准计算。

4.医疗费、鉴定费：根据实际发生的票据予以支持。

5.住院伙食补助费、营养费：根据住院天数，酌情予以支持。

6.交通费：原告虽未提供充分票据，但考虑实际情况酌情支持部分费用。

7.精神损害抚慰金：考虑到患者死亡给其近亲属造成严重精神痛苦，酌情予以支持。

8.律师费：非诉讼必然发生的费用，不予支持。

经核算，原告方的各项合理损失总计为人民币819,859.67元。根据45%的责任比例，被告医院应向四原告赔偿人民币368,936.85元。

综上，法院判决：一、被告某市人民医院于判决生效之日起十日内赔偿原告赵X、耿X、唐X、赵XX各项损失共计人民币368,936.85元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费由双方按比例负担。