判决法院：兰州XX
判决时间：2024年5月
代理律师：何莉(北京市XX)
代理方：原告(被保险人)
一、案件详情
本案为一起典型的意外伤害保险合同纠纷。原告杨X(女，1964年出生)系某建筑公司(以下简称“XX公司”)的员工。2022年11月14日，XX公司作为投保人，向被告某财产保险股份有限公司某分公司(以下简称“人*公司”)投保了团体意外伤害保险，保险期间自2022年11月18日零时起至2023年11月17日二十四时止。原告杨X系该保险合同项下的被保险人。
(一)保险责任范围
根据保险单约定，保险责任包括：
· 意外伤害身故、伤残保险责任：保险金额500000元;
· 意外伤害医疗保险责任：给付比例80%，每人每次事故免赔额50元，每人每次事故门、急诊限额500元，保险金额40000元;
· 意外住院津贴：每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数30日，每份每日津贴给付标准100元，总给付日数90日，保险金额9000元。
(二)保险事故的发生
2023年5月16日13时30分许，原告杨X驾驶无号牌雅迪牌电动两轮轻便摩托车，沿甘肃省皋兰县水阜镇长川村村道行驶至长川村附近处时，未按操作规范安全、文明驾驶，致使车辆与路边防撞墩发生碰撞，造成杨X受伤的单方交通事故。该事故经皋兰县公安局交通警察大队出具《道路交通事故证明》予以确认。
(三)伤情与治疗
杨X受伤后，被紧急送往医院救治，共计住院24天。累计花费医疗费89878.28元。2023年12月5日，甘肃三W司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，评定杨X的伤情为：
· 脾脏切除术后：八级伤残;
· 手功能丧失：九级伤残;
· 肋骨骨折：十级伤残。
杨X为本次鉴定花费鉴定费2800元。
(四)理赔遭拒
事故发生后，杨X向人*公司申请理赔。人*公司于2023年底出具《拒赔告知书》，以“杨X无驾驶证、驾驶无号牌车辆”属于保险合同约定的免责情形为由，拒绝承担赔偿责任。杨X遂委托北京市XX何莉律师向兰州XX提起诉讼。
(五)被告的主要抗辩
人*公司在庭审中辩称：对事故本身及保险合同关系无异议，但杨X驾驶的电动两轮轻便摩托车属于机动车范畴，杨X未取得相应的驾驶资格，且车辆无号牌，根据保险条款中的免责条款(无证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车)，保险公司不承担赔偿责任。
(六)原告方的核心主张
原告代理律师何莉提出以下核心观点：
1. 案涉车辆是否属于“机动车”以及是否需要驾驶证、号牌，应以交警部门的认定及行政处罚为准。本案中交警部门仅出具了《道路交通事故证明》，并未认定杨X属于“无证驾驶”或驾驶“无号牌机动车”需承担行政处罚责任。
2. 即使保险合同中有相关免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人对于免责条款应当在订立合同时向投保人作出“明确提示”和“足以引起注意的说明”。本案中，被告未能提供任何证据证明其在投保时已向投保人XX公司送达了保险条款，更未能证明对免责条款进行了明确提示说明。
3. 被告提交的《投保声明书》影像件、微信聊天记录等证据，无法证明其在保险合同订立时已经实质性履行了提示说明义务，且相关文件无投保人盖章确认。
二、我方(原告)诉讼请求
原告杨X委托何莉、朱振仪律师向兰州XX提出以下诉讼请求：
1. 判令被告赔偿原告意外伤残赔偿金150000元(按八级伤残、保险金额500000元的30%计算);
2. 判令被告赔偿原告医疗保险赔偿金40000元(按医疗费89878.28元×80%-50元免赔额，但不超过保险金额40000元);
3. 判令被告赔偿原告意外住院津贴2100元(实际住院24天，扣除3天免赔，按21天×100元/天计算);
4. 判令被告赔偿原告鉴定费2800元;
5. 判令被告承担本案全部诉讼费用。
上述各项合计194900元。
三、案件结果
兰州XX经审理，于2024年作出民事判决：
一、被告某财产保险股份有限公司某分公司于本判决生效之日起十五日内向原告杨X赔偿保险金194900元;
二、案件受理费4198元，减半收取2099元(原告已预交)，由被告负担(被告在向原告给付保险金时一并支付)。
法院核心认定：
1. 关于免责条款的效力：本案争议焦点为人*公司是否应承担保险责任。人*公司辩称杨X驾驶无号牌电动两轮轻便摩托车属于免责范围，但人*公司未提交相应的证据证明免责条款已向投保人进行了明确提示说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故对人*公司的答辩意见，本院不予采纳。
2. 关于伤残赔偿金：杨X的伤残等级分别为八级、九级、十级，按照最重的八级计算，伤残赔偿金为150000元(500.000元×30%)。
3. 关于医疗保险赔偿金：杨X医疗费累计89878.28元，根据保险合同约定(给付比例80%，免赔额50元，保险金额40000元)，计算为40000元(已足额)。
4. 关于意外住院津贴：杨X住院共24天，根据保险合同约定(每次免赔3天，每日100元)，计算为2100元(21天×100元)。
5. 关于鉴定费：鉴定费2800元系杨X为查明伤情所必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条，保险人应承担。
判决依据：《中华人民共和国保险法》第五条(诚实信用原则)、第十四条(保险责任)、第十七条(免责条款的提示说明义务)、第六十四条(必要合理费用由保险人承担)、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条(举证责任)。
四、案件总结
本案是一起典型的保险公司以免责条款为由拒赔、但最终因未能证明已履行提示说明义务而败诉的意外伤害保险合同纠纷。原告代理律师在证据质证环节精准发力，成功排除了被告的关键证据，为全面胜诉奠定了基础。
(一)我方胜诉的关键因素
1. 精准把握《保险法》第十七条的举证责任分配：根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。本案中，被告虽然提交了《投保声明书》影像件、保险条款等证据，但均存在重大瑕疵：无投保人盖章确认、无法证明在订立合同时已送达、无法证明就免责条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。我方质证意见被法院全面采纳，上述证据均未被认定。
2. 成功排除被告核心证据：被告提交的“团体意外伤害保险条款”“附加意外伤害医疗保险条款”“附加意外伤害住院津贴保险条款”，我方向法庭指出：上述条款无投保人和保险人盖章确认，无法证明系签订保险合同时向投保人送达的版本。被告提交的“投保声明书影像件”，我方向法庭指出：该声明书无法证实保险人在订立合同时已经实质性地履行了对免责条款的提示说明义务。法院采纳了我方的质证意见，对上述证据均不予认定。这一突破直接导致被告无法证明免责条款的效力，是其败诉的根本原因。
3. 巧用“以交警部门认定为准”的抗辩思路：被告试图主张杨X驾驶的电动两轮轻便摩托车属于机动车，需要驾驶证和号牌。我方向法庭指出：车辆是否需要挂牌及考取相应驾驶资格，应当以交警部门作出的认定及行政处罚为准。本案中交警部门仅出具了《道路交通事故证明》，并未认定杨X属于“无证驾驶”或对其作出行政处罚。这一观点有效削弱了被告关于“违法行为”的主张。
4. 全面主张合理费用：我方不仅主张了伤残赔偿金、医疗费、住院津贴，还主张了鉴定费2800元。根据《保险法》第六十四条，为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。法院全额支持了该项请求。
(二)本案的典型意义
1. 保险公司免责条款提示说明义务的举证标准：本案再次明确：保险人主张免责条款生效，必须提供充分证据证明在合同订立时已向投保人履行了明确提示说明义务。仅凭事后制作的《投保声明书》或无法证明送达的条款文本，不足以完成举证责任。保险公司内部流程不规范，将直接导致免责条款被认定无效。
2. 团体保险中提示说明义务的对象：团体意外险的投保人是用人单位，保险公司应当向用人单位(而非被保险人)履行免责条款的提示说明义务。本案中，被告未能提供任何证明已向XX公司进行提示说明的有效证据，是败诉的关键。
3. 电动两轮轻便摩托车的定性争议：对于电动两轮车是否属于“机动车”、是否需驾驶证和号牌，实践中存在争议。本案中法院并未直接认定杨X属于“无证驾驶”，而是将重心放在保险公司举证不能上，从而回避了这一争议问题，最终支持了原告诉请。
(三)本案的启示
1. 对保险消费者的启示：购买保险后，应妥善保管投保单、保险单、条款等文件。一旦发生理赔争议，应首先审查保险公司是否已就免责条款履行了提示说明义务。如无法证明，免责条款可能不产生效力。
2. 对保险公司合规的警示：保险公司应规范承保流程，确保免责条款的提示说明义务有据可查(如投保人签字确认的投保单、免责条款告知书等)。否则，在诉讼中将面临举证不能的败诉风险。
3. 对代理律师的启示：在保险纠纷案件中，质证环节至关重要。应重点审查保险公司是否能够提供投保人盖章确认的、在投保时已送达的保险条款及免责条款告知文件。凡事后补签、无明确日期、无投保人确认的，均应坚决质疑其真实性和合法性。
五、律师价值
何莉律师在本案中精准抓住保险公司未能举证证明对免责条款履行提示说明义务这一关键突破口，通过有效质证排除被告核心证据，使免责条款归于无效。法院最终判决保险公司全额赔付保险金19.49万元及全部诉讼费用，充分维护了被保险人杨X的合法权益，也为类似保险拒赔案件提供了典型案例参考。
