一、案情简介
原告：刘X（化名，被保险人）；被告：某保险机构山东分支机构；原告代理人：北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲律师。 刘X多年前通过网络平台投保一份热门百万医疗保险，之后每年按期线上续保，连续多年正常缴纳保费，保险公司每年均出具正式保单，期间从未对被保险人健康状况提出异议。投保数年后，刘X突发胸腔恶性肿瘤，先后多次住院开展手术、化疗、放射治疗。放疗之后又出现放射性肺炎并发症，需要反复入院对症处理，加上长期复查开药，整套治疗下来个人自付医疗总开支达到 75 万余元。 治疗结束后刘X整理全套病历、结算票据提交理赔申请。保险公司审核材料之后出具拒赔通知书，主张被保险人投保前存在慢性乙肝基础病史，属于既往症未如实告知，依据既往症免责条款不予赔付；同时抗辩部分并发症住院、复查门诊费用不属于肿瘤直接治疗，不应当纳入理赔范围。 刘X多次拨打客服、提交补充病历沟通协商，但拒赔结论始终没有改变。高额的治疗支出已经给家庭带来沉重经济压力，无奈之下刘X向人民法院提起诉讼，主张保险公司全额赔付 75 万余元医疗保险金。
二、办案经过
接受委托之后，赵长轲律师第一时间完整归集全部证据材料：历年电子投保、续保保单、完整拒赔通知书、全套住院病案、放疗记录、数十份门诊病历检验报告、全部医疗费用票据。 本案属于互联网线上续保保单，律师抓住互联网保险监管规则，重点拆解两大抗辩方向：第一，如实告知遵循 “保险人询问才告知” 原则，保险公司需要举证证明在投保、续保环节实际向投保人就该慢性基础病进行过有效询问，但保险公司只提交一份通用制式问卷，没有投保人确认记录，无法证实完成询问义务；第二，互联网保险提示说明义务标准高于线下，保险公司无法提供投保录屏、网页回溯等可回溯证据，不能证明已经对既往症免责格式条款进行提示和常人可理解的明确说明。 同时律师把全部医疗票据、病案分类整理，结合肿瘤临床医学常识，论证放射性肺炎属于放疗直接带来的并发症，术后定期复查开药属于恶性肿瘤治疗链条的必要组成，相关医疗费均属于合理必要支出。 一审开庭之后，保险公司不服一审裁判提起上诉，赵长轲律师继续代理二审，围绕举证责任分配、互联网保险销售规则、医疗费用关联性继续展开庭审抗辩。
三、案件结果
一审法院全部采纳代理意见，判决保险公司向刘X赔付医疗保险金 75 万余元。保险公司提起上诉，二审审理后驳回上诉，维持原判。 判决理由：保险人主张投保人未如实告知，应当对已经开展有效健康询问承担举证责任，本案现有证据不足以证实保险公司就案涉慢性疾病向投保人进行询问；互联网保险场景下，保险公司未能提交投保可回溯资料，不能证明对既往症免责格式条款履行提示及明确说明义务，该免责条款不对被保险人产生法律约束力；结合完整诊疗记录，肿瘤并发症住院、复查门诊均属于恶性肿瘤衍生的合理必要医疗支出，保险公司应当予以赔付。
律师价值总结：本案聚焦线上续保医疗险拒赔，律师熟练运用保险举证责任规则，从投保流程、格式条款效力、医学证据多维度构建完整抗辩逻辑，击破保险公司既往症拒赔理由，帮助重疾患者拿到 75 万医疗理赔款，维护保险消费者正当权益。
