一、案情简介

原告：苏X（化名，被保险人）；被告：某保险机构山东XX公司；原告代理人：北京市百瑞（济南）律师事务所赵长轲律师。 苏X通过多家企业、银行渠道，先后投保四份团体终身重大疾病保险，多份保单累计保额合计 100 万元，所有保单均正常缴费，保险持续有效。 后续苏X身体出现妇科不适，前往省内三甲医院住院，实施卵巢肿瘤切除手术。术后病理回报右卵巢粒层细胞瘤伴卵泡膜细胞增生，病案首页 ICD‑O‑3 肿瘤动态编码标注为 “1”，对应交界性 / 性质未定肿瘤。结合该肿瘤临床特性，医生评估完整切除病灶之后不需要立刻放化疗，采取长期定期随访复查的处理方案。后续主治医生结合切片综合判断，另行出具诊断证明书，明确该肿瘤属于低度恶性肿瘤，具备远期复发风险，需要长期监测。 苏X向保险公司提交理赔申请。保险公司只引用病案首页肿瘤编码，主张肿瘤属于交界性肿瘤，不属于保险定义的恶性肿瘤；同时以没有实施放化疗佐证并非恶性，出具拒赔通知，拒绝赔付 100 万重大疾病保险金。 苏X和保险公司多次交涉，递交主治医生诊断证明，但是保险公司坚持以 ICD 编码作为唯一评判标准。协商无果，苏X向人民法院提起民事诉讼，请求判令保险公司赔付全部 100 万重疾保险金。

二、办案经过

赵长轲律师接受委托，首先逐一核对四份团体重疾险全部条款，确认案涉保单适用2007 版重大疾病保险疾病定义使用规范，2020 新版行业规范出台晚于全部投保时间，不能回溯约束老保单。完整调取住院手术记录、全套病理切片报告、主治医生加盖公章诊断证明、理赔沟通记录。 预判本案属于医学争议较大案件，提前梳理病理司法鉴定的证据准备要点。庭审中提出，病案首页 ICD 编码主要服务医院病案统计，不能单独作为保险理赔唯一标准；肿瘤良恶性应当结合病理切片镜下表现、免疫组化、专科医生诊断综合判断；部分低度恶性肿瘤临床无需放化疗，不能以未行放化疗反推不属于恶性肿瘤。 一审过程中由保险公司申请病理司法鉴定，法院委托第三方鉴定机构借阅原始病理切片，多名病理专家会诊，出具鉴定意见确认该肿瘤属于低度恶性。保险公司对鉴定报告多处提出医学层面异议，赵长轲律师围绕鉴定机构资质、鉴定程序合法性、检材原始性展开抗辩，指出保险公司异议属于单方理解，不满足重新鉴定法定条件。 一审判决之后，保险公司不服上诉，二审继续代理出庭，对抗保险公司重新鉴定申请，对二审新提交的行业规范、单方病理解读材料进行质证抗辩。

三、案件结果

一审法院判决保险公司全额向苏X支付重大疾病保险金 100 万元；二审驳回保险公司上诉，维持原判。 判决理由：案涉保险应当适用投保时对应的 2007 版重疾疾病定义规范；肿瘤良恶性不能仅凭病案 ICD 编码单独认定，需要结合病理切片、医疗机构专科诊断、合法司法鉴定意见综合评判；本案司法鉴定程序合法有效，鉴定意见证实涉案肿瘤属于低度恶性，已经满足保险合同恶性肿瘤赔付条件，保险公司应当履行保险金给付义务。

律师价值总结：针对法律与病理医学交叉的疑难重疾拒赔，律师厘清保险版本适用边界，充分运用司法鉴定证据，反驳保险公司对肿瘤编码的片面解读，帮助当事人拿到全额百万重疾理赔款。