劳动监察行政复议申请书怎么写？

被申请人：某市某区劳动和社会保障局, 地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。

申请复议的请求：

请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。

事实与理由：

申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字" 经调查核实" 就当然得出" 齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实" 之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于" 工伤认定决定应当载明下列事项：(三) 受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论" 之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事

实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之" 自残或者自杀的" ，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

某市某区人民政府

申请人：某某技术有限公司 2010年2月8日