报工伤保险中个人申请

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 　　被申请人：××公司，地址：×××××××。 　　法定代表人：××× 职务： 　　请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 　　事实与理由： 　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 　　此致 　　××县(市)劳动和社会保障局 　　附：相关证据材料 　　申请人(签字)：×× 　　××××年××月×× 日