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仙桃医疗报销

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最新修订 | 2024-02-28

(1)、门诊


(一)使用医保卡到门诊看病,实时结算,无需报销。


(二)无医保卡到门诊看病,请使用《北京医疗保险手册》(医疗蓝本)。


1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。


2、门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。


3、报销比例: 1800元以上的部分,医院70%,社区90%,封顶线:2万元。


4、所需材料:


身份证原件;


医学诊断证明书原件;


门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;


普通门诊、急诊收费的收据原件、


门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。


5、提交时间:每月1-10日,当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。


6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准,单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。


(2)、住院


1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。


2、住院起付线:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。


3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85%,住院累计报销30万元。


4、经办流程:就医时请使用《北京市医疗保险手册》,如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续,发生的医疗费用要符合医疗保险的范围,出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。


仙桃医疗报销
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(二)费用支付范围:工伤保险基金支付的费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准。这些目录详细规定了哪些医疗项目、药品以及服务是可以报销的,只有在这个范围内的费用,工伤保险基金才会予以支付。例如,某些特定的高价药品如果不在药品目录内,就可能无法通过工伤保险报销。
(三)第三人侵权情况处理:当工伤是由第三人侵权导致时,医疗费一般先由第三人按照责任比例来承担。比如在上下班途中,职工被机动车撞伤导致工伤,那么机动车一方作为第三人,需根据事故责任比例承担相应的医疗费用。若第三人不支付医疗费,或者无法确定第三人是谁,工伤保险基金会先行支付职工的医疗费用,之后工伤保险基金有权向第三人追偿。
(四)申请赔付注意事项:职工在申请工伤保险医疗费赔付时,一定要妥善保存好相关的医疗票据、病历等资料。这些资料是证明医疗费用支出和工伤情况的重要依据。然后,按照规定的程序向工伤保险经办机构申报,经审核通过后,职工就能获得相应的赔付。

法律依据:《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
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