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医疗纠纷调解申请书(患方)

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最新修订 | 2024-02-28

医疗纠纷调解申请书(患方)


1、患方当事人基本情况


患者姓名


性别


年龄


身份证


电话


家庭住址


委托代理人姓名


电话


与患者关系


2、申请调解的纠纷事实:


3、申请调解的争议要点及理由:


4、申请调解的赔偿金额


特申请医疗纠纷调解委员会予以调解。


申请人:


申请日期:年月日


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