医疗纠纷申请调解书

医疗纠纷调解申请书(患方)

1、患方当事人基本情况

患者姓名

性别

年龄

身份证号

电话

家庭住址

2、申请调解的纠纷事实： 某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。

3、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

4、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：某年某月某日