烟台市工伤待遇审批表

生育保险待遇申请表 基本情况 参保人姓名 身份证号 性别联系电话单位社保工作码 生育/就诊时间 医院名称 申请项目 生育医疗费用补贴 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）绝育手术 输卵管或输精管复通生育其他费用补贴 宫外孕（保守治疗）宫外孕（手术治疗） 特殊 情 况 托 办 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： 本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：转账现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日 以上就是我为您提供的关于生育保险待遇审批表的回答，希望对您有所帮助。