案件信息卡
险种：终身重大疾病保险
核心争点：重疾病种释义中 "实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术" 及 "动脉内血管成形术不在保障范围内" 是否属于免除保险人责任的格式条款；保险责任释义能否限制被保险人的治疗方式选择
知险代理一方：原告（投保人、被保险人本人）
代理阶段：一审
结果与状态：一审胜诉，判赔保险金 10 万元及利息（自起诉之日起按年利率 3% 计至付清之日）；诉请中超出的利息部分未获支持
一、知险核心判断
本案要分清的是 "重疾释义" 与 "免责条款" 的界限。知险律所认为：重疾病种释义本应是对疾病本身的解释和描述，而不应成为对治疗方式的限制；当条款以 "必须开胸或开腹" 来限定保险范围、并把已成为主流的介入治疗排除在外时，实际上是替患者和医疗机构决定了治疗方案，排除了被保险人对治疗方式的选择权，免除了特定治疗方式下保险人的责任，已超出以疾病症状定义重大疾病的通常理解，属于格式化的免责条款；该条款既未作足以引起注意的提示，保险人也未能证明已就其内容和含义履行明确说明义务，依《保险法》第十七条第二款、第十九条，该条款存在不产生效力的可能性。若疾病释义仅描述疾病本身而未限定术式，或保险人能够举证已就该限制作出充分提示说明，结论会存在不同。炳瑞律师提示，处理该类案件，不能仅看疾病名称，还需要结合条款文本、诊疗记录、投保过程证据综合评判。
二、案情与拒赔争议
投保方于 2016 年投保终身重大疾病保险，保险金额 10 万元，交费年期 19 年，保障期间终身。条款约定，被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患合同所定义的重大疾病、且自确诊之日起 30 天后仍生存的，按保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病释义第二十五项 "主动脉手术" 表述为：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括其分支血管，动脉内血管成形术不在保障范围内。
后续投保方因身体不适就诊，经诊断为腹主动脉夹层、高血压危象；在医院接受了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术，以及左颈动脉支架经皮置入术、左锁骨下动脉支架置入术体外开窗和胸主动脉造影，术后出院。投保方向保险公司申请理赔，保险公司送达《不予受理通知书》，以提交的申请资料不满足赔付重大疾病保险金的条件为由不予受理。
保险公司主张：投保方所接受的手术并非条款约定的 "开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术"，反而属于条款明确排除的 "动脉内血管成形术"，故不属于重大疾病范围；重疾释义条款是保险责任条款而非免责条款，保险人无须特别提示或明确说明，且该释义完全符合行业规范的标准定义，不存在歧义；投保方已在投保提示书、电子投保申请确认书上亲笔签名确认，条款对其具有法律效力。投保方一方则认为，条款将赔付范围限缩为开胸、开腹手术，相关减轻、免除自身责任的内容并未标黑加粗，也未作提示说明，且合同成立至今医疗技术已有巨大发展，当前主动脉夹层主要通过介入手术治疗，被保险人有权选择更优的治疗方式。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律所律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
本案的关键在于把条款的性质讲清楚：它表面上是 "疾病定义"，实质上却限定了治疗方式。知险律所主要做了三项工作：其一是核对整理了保单、条款、投保单与《不予受理通知书》，确认保险责任期间、保险金额与拒赔的具体理由，把争议锁定在 "术式限制" 这一条上；其二是核对梳理了就诊医院的诊断与手术记录、出院材料，确认投保方所患为主动脉疾病（腹主动脉夹层），所实施的是治疗该疾病的介入手术，指向同一疾病的不同治疗路径，而非疾病本身不符；其三是针对条款定性与提示说明义务组织主张，指出重疾释义不应成为对治疗方式的限制，以术式限定保险范围排除了被保险人的治疗方式选择权、免除了特定术式下保险人的责任，属于格式免责条款，且保险人提供的回访录音仅简单询问 "是否了解保险责任以及责任免除"，不足以证明已就条款内容和具体含义履行提示和明确说明义务。据此，主张保险公司应按保险金额给付重大疾病保险金 10 万元。
四、法院认定与案件结果
法院认定：案涉条款就主动脉手术而言系以手术种类确定保险范围，并以手术方式限缩手术种类，将介入治疗及动脉内血管成形术排除在保险责任范围之外；随着医疗技术不断更新，许多原先需要开胸、开腹的手术已被介入手术取代，而各种医学术语晦涩难懂，普通人在投保时实难以辨别和理解。重大疾病释义应当是对医疗术语的解释和描述，不应当是对治疗方式的限制，治疗方式应由医疗机构根据患者病情、身体状况、医疗技术设备等综合评判确定；保险公司通过释义将重大疾病与具体治疗方式相联系，限制了本应由患者和医疗机构共同确定的治疗方式，排除了被保险人对治疗方式的选择权，免除了特定治疗方式下的保险责任，超出以疾病症状解释和描述来定义重大疾病的通常理解，且 "动脉内血管成形术不在保障范围内" 属于免除其自身责任的条款，应认定为格式化的免责条款。依《保险法》第十九条，该条款部分内容应认定无效；且保险人提供的回访录音等证据仅简单询问 "是否了解保险责任以及责任免除"，不足以证明其已就该免责条款履行第十七条规定的提示和明确说明义务，故该条款对投保方不产生效力。保险人以投保方未选择合同指定治疗方式为由免除保险责任的抗辩，于法无据。
关于利息，法院认为保险人未及时足额支付保险金，应依《保险法》第二十三条赔偿投保方因此受到的损失，结合诉请，支持以保险金 10 万元为基数、自起诉之日起至付清款项之日止按年利率 3% 计算的利息损失，超出部分不予支持。
最终判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内支付保险金 100000 元及利息（以 100000 元为基数，自起诉之日起至付清款项之日止，按年利率 3% 计算）；二、驳回投保方的其他诉讼请求。案件受理费 2300 元减半收取 1150 元，由保险公司负担。
案件来源与办理信息
依据本案裁判文书整理
法院：福建省南安市人民法院
案号：（XX）闽 XX 民初 XX 号
审级：一审
承办律师：曾律师（刘瑞律师团队）
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