从一个医疗诉讼案例看规范修改病历的重要性

　　医与法：随意修改病历，全责赔付138余万元

　　——从一个医疗诉讼案例看规范修改病历的重要性

　　一、案情简介

　　患者邱某因“同房后出血1+月”于2012年01月13日至贵州省某医院就诊，入院后进行相关检查，其中宫颈组织活检，病理诊断为：宫颈鳞癌(II级)，初步诊断：宫颈鳞癌IIb期，慢性胆囊炎。随后于2012年02月04日行“双侧子宫动脉栓塞+动脉灌注化疗术”，于02月10日出院。

　　2012年02月17日，患者因“宫颈癌介入术后返院治疗”，入院诊断：宫颈鳞癌IIa期，随后进行放疗，于05月13日出院。

　　2012年08月17日至2016年1月4日，患者因“双肾积水”等症状先后七次入住该院，病情逐步发展为慢性肾衰竭。

　　二、诉讼过程

　　随后，原告将贵州省某医院以医疗损害责任纠纷诉之法院，在诉讼中，原告认为被告贵州省某医院提供的病历资料系篡改、伪造病历，要求对其中两页病历进行文书鉴定。

　　经过双方协商，由人民法院委托四川求实司法鉴定所进行鉴定，其鉴定意见为：1、病历档案卷页序号83页中“第8页”的“8”书写字迹，是在“3”的基础上修改后形成。“2012、3、15”的“5”书写字迹，“2012、3、16”的“6”书写字迹，“2012、3、17”的“7”书写字迹，“2012、3、18”的“8”书写字迹，“2012、3、19”的“9”书写字迹，是在“1”书写字迹的基础上修改后形成。2、病历档案卷页序号97，出院诊断栏的“1、宫颈鳞癌、2、胆囊结石、3、双肾积水”书写字迹，不是同一时间同一支笔一次性形成，诊断栏内的“2、胆囊结石、3、双肾积水”书写笔记是后添加。

　　在诉讼中，原告认为根据文书鉴定，可以有效证明被告提供病历资料系篡改后的病历资料，要求按照《侵权责任法》第58条规定推定被告存在过错并承担全部赔偿责任。但被告认为文书鉴定只能够说明医院未按照相关规定修改病历资料，并不能证明整个病历资料是伪造或者篡改的，并且医方有修改病历资料以及对疾病进行修正诊断的权利，故本案不适用第58条之规定，随后申请人民法院委托有资质的鉴定机构对其诊疗行为是否存在过错进行鉴定，经双方协商委托重庆市医学会司法鉴定所进行鉴定，其鉴定意见为：贵州省某医院在为患者提供诊疗服务过程中存在过错，其过错是导致患者双肾功能损害的主要原因，医方应当承担主要责任。

　　最后，一审法院依照医疗过错鉴定书判决被告承担80%责任。双方均不服，上诉至遵义市中级人民法院，二审法院审查后认为，因贵州省某医院提供的用于鉴定的病历经笔迹鉴定存在部分篡改的情况，检材的真实性无法保证，故重庆医学会司法鉴定所出具的医疗过错鉴定意见书中关于医方对患者的医疗损害应承担主要责任的鉴定意见不予采纳。根据《侵权责任法》第58条的规定，推定贵州省某医院存在过错，应由其承担全部赔偿责任，最终判决贵州省某医院赔原告共计138万余元。

　　三、律师点评

　　病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。其不仅仅是记录患者诊疗信息和过程的载体，也是发生医疗纠纷后进行诉讼、其他人身损害案件进行伤残以及伤情等鉴定的原始依据, 同时还是决定公民民事权利的证据。因此正确的书写以及修改病历具有非常重要的医学实践以及法律意义。

　　《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”若医生在书写病历资料过程中，未按照要求修改病历，一旦被有关证据如文检鉴定证实病历存在添加或者修改，则该份病历资料将可能被推定存在伪造及篡改，即该份证据将丧失真实性及客观性。根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”即一旦因为医生未按照规定书写病历，同时有相关证据证明该份病历资料存在添加及事后修改等，则在医疗纠纷案件中，将可能推定医方存在过错并承担全部赔偿责任。

　　同时根据《执业医师法》第三十七条第五款之规定： “医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任……(五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的……”所以，不按照相应规范修改病历资料，不但医疗机构可能受到相应的行政处罚，同时医务人员自身也将面临巨大的执业风险。

　　因此，如何提高病历书写质量，预防病历书写不规范的出现是医务管理工作的重重之重，我们可以通过以下几个方面规范病历书写，减少不必要纠纷的出现。一、增加医务人员的法律意识。通过相关因病历书写不规范导致败诉的实际案例增加医务人员的法律意识，让医务人员真正意识到病历书写不规范所带来的法律后果，意识到只有高质量的病历，才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害。二、加强病历书写管理。医院管理机构根据相关规定以及结合自身的实际情况，制定相应的病历书写管理规定的同时对不按照规定书写病历的医务人员进行适当的处罚。三、定期以及不定期抽查病历，对存在书写不规范的病历组织全院医务人员学习。总之，在医疗纠纷频发的今天，医务人员应尽可能最大限度的保护自己，而高质量的病历资料是医务人员保护自己最根本的出发点，故医务人员必须重新审视病历在医学和法学上的价值，高度重视病历书写的规范性，其不仅是提高医疗质量的保障，也是从法律上保护自身的基本要求。