伪造病历改高空坠伤被追责，骗保金额该如何界定

三米高空坠伤引发的理赔僵局

2020年7月4日，衡水某县村落的一处施工现场，张某峰站在三米高的架子上安装传送带，脚下打滑直直摔落在地，腰椎、肢体多处受伤。前后两个多月住院治疗，家里前后花了十几万积蓄，本想着之前通过冯某玲投保的团体意外险能赔一部分，翻出保单才看到条款里明明白白写着：高空作业未采取合规安全措施发生事故，保险公司不承担理赔责任。

冯某玲知道这个情况后，给张某峰出了个主意：把病历上受伤原因改一改，别提从高处摔下来，就说是在平地被掉落的物件砸伤。张某峰先去医院找医生改原始病历被拒绝，转头找街边打印店重新做了一份病历首页，把“从一个平面至另一个平面的其他跌落”改成“在一个平面被另一个物体砸伤”，再把改好的病历交给冯某玲。冯某玲没多问，拿着这份修改过的材料提交给保险公司，前后申请到理赔款7万余元，其中包含2万余元医疗费、5万元伤残赔偿金。

保险公司后续核查的时候发现病历有篡改痕迹，直接报了警。张某峰接到警方电话通知后主动到案，把拿到的7万多块钱全额退了回去；冯某玲随后也主动到派出所投案，把整个参与改病历、提交材料的过程说清楚。检察院以保险诈骗罪对两人提起公诉，此时距离张某峰受伤已经过去大半年，两人都没想到，当初为了多拿几万块理赔款的操作，已经触及刑事犯罪。

刑事辩护视角下的案件切入思路

接手这个案子的时候，耿浩南已经办过50余件刑事案件，是衡水市律师协会刑事业务委员会的成员，常年处理经济类诈骗、职务类犯罪的辩护工作。接触案卷第一时间，他先把整个案件的时间线拆成了三段：投保阶段、事故发生阶段、理赔申请阶段，逐段核对两人的主观想法和实际动作。

很多人遇到这种骗保类案件，第一反应是既然事情已经做了、钱也拿了，等着法院判就行。但他翻看案卷的时候发现，检察院的起诉意见里，把7万余元理赔款全部算进了诈骗数额，这个地方存在明显的拆分争议。从事保险理赔实务的经验告诉他，医疗险和伤残赔偿金的理赔触发条件不一样，对应的主观故意认定标准也不一样，不能简单把所有到账的钱都算进诈骗金额里。

他之前参与过衡水市行政审批局的文件审查事务，也办过破产清算、不良资产清收类的案件，习惯了从证据链的每一个细节抠问题，而不是顺着公诉方的思路走。阅卷的时候他特意找出来理赔材料里的签字页，确认张某峰在责任险理赔清单上的捺印位置，也翻了两人投保时的原始保单条款，确认伤残赔偿对应的触发条件。这些细节看完，辩护的基本方向就定了：一方面对金额认定提出拆分意见，另一方面围绕自首、退赃这些法定从轻情节做重点举证。

庭审中的金额争议与量刑博弈

开庭当天的核心争议，始终围绕7万元的诈骗数额认定展开。耿浩南在法庭上提出的辩护意见很明确：张某峰和冯某玲实施篡改病历的行为，目的只是为了申请医疗费用的理赔，这部分2万余元是两人明确通过伪造材料骗取的；剩余5万元伤残赔偿金，是保险公司根据保单自动核算、主动打过来的，张某峰在理赔清单上签字只是完成收款流程，不能证明他从一开始就有骗取伤残赔偿金的主观故意，这部分不应该算进诈骗总额里。

公诉方和法庭的观点针锋相对：保单本身就包含伤残赔偿项目，张某峰明知道自己是高空作业不符合理赔条件，还配合伪造病历，最终拿到了包含伤残金在内的全部理赔款，签字捺印的动作就证明他对整个理赔金额是明知且追求的，不能把伤残赔偿金从诈骗数额里剥离出去。虽然这部分辩护意见最终没有被法庭采纳，但整个庭审过程把金额计算的每一步依据、主观故意的认定逻辑都摆到了台面上，法庭对全案事实的审查也因此更全面、更严格。

除了金额争议，耿浩南把剩下的辩护精力全部放在了从轻情节的固定上。他提前帮张某峰、冯某玲整理了全部的退赃转账凭证，找社区开具了两人平时表现良好的证明材料，反复和两人沟通庭审时的供述要点，确保整个过程能和之前的笔录对应上，不出现翻供、前后说法不一致的问题。他很清楚，在金额定性争议很难被推翻的前提下，把自首、全额退赃、认罪悔罪这些情节全部做实，是争取缓刑最实在的路径。

基层办刑事辩护没有什么靠“技巧”撬动改判的神话，多翻一遍案卷、多核对一遍证据，有时候就能多一分争取从轻的空间。庭审最后，法庭采纳了公诉方的量刑建议，认定两人诈骗金额为7万余元，属于数额较大，同时认可两人主动到案、如实供述、全额退赃的从轻情节，最终判决张某峰有期徒刑九个月缓刑一年，并处罚金3万元；冯某玲有期徒刑十一个月缓刑一年，并处罚金3万元。拿到判决的时候，两人不用进去服刑，只要在缓刑期内遵守规定、不再违法，就不用失去人身自由。

案件收尾后的实务反思

这个案子办结之后，耿浩南也和身边人聊起过这类涉保险诈骗的常见认知误区。很多普通从业者和投保人根本意识不到，修改病历上的受伤原因、隐瞒真实的作业场景，哪怕只是为了申请本该拿到的医疗费，只要采取了伪造材料的方式，涉案金额达到法定标准就可能构成刑事犯罪。

现在他同时担任衡水市保障性住房发展中心、桃城区数据和政务服务局等单位的法律顾问，也常去学校、部队做普法宣讲，遇到类似的保险理赔、合同纠纷类问题，都会把这个案子当作典型例子讲出去。法庭没有采纳金额拆分的辩护意见，不代表这类辩护没有价值——它逼着控方和法庭把每一笔钱的定性依据说清楚，也让整个裁判过程经得起后续的复核。

很多人觉得刑事辩护只有把重罪辩成无罪才算成功，但现实里大多数普通当事人的诉求很朴素：已经触犯了法律，能不能在法定幅度内争取到最轻的处理，能不能不用在监狱里度过这段时间。这份朴素的诉求，就是基层律师日常办案最实在的目标。