深耕保险拒赔维权，怎么击穿免责条款效力瑕疵

本次分享的是一起先天性疾病免责条款提示说明义务瑕疵引发的保险理赔纠纷案，委托人作为投保人为子女投保少儿终身寿险及附加重疾险，按期足额缴费后子女确诊大前庭导水管综合症并接受人工耳蜗植入手术，向保险公司申请理赔时遭对方以病症属合同约定先天性畸形免责范畴为由拒赔，同时被单方终止部分附加险合同，双方协商无果陷入维权僵局。王怡然律师接案后，围绕保险格式免责条款效力核心要点梳理全案证据链，逐一拆解多重争议焦点，推动法院认定保险公司未完成法定提示及明确说明义务，最终判决保险公司全额给付对应重疾保险金，依法维护了保险消费者的合法权益。

王怡然律师为法学硕士，拥有国际注册高级私人财富管理师（SPWM）、法务会计师专业资质，系黑龙江朗信银龙律师事务所执业律师，担任哈尔滨市律师协会知识产权委员会委员、商事专业委员会委员，同时为民革党员、民革企业家联合会理事，黑龙江省保险行业协会调解员，黑龙江省日报社、龙头新闻栏目组《以案说法》特邀法律出镜嘉宾。王怡然律师曾为省司法厅、多家大型银行提供法律顾问服务，是多家保险公司入库律师，有大型保险公司工作经历，曾为保险公司开展内部培训，熟悉保险公司理赔及纠纷处理流程，业务覆盖民事、商事、经济领域纠纷，尤其深耕保险拒赔相关案件，涵盖重疾险、健康险、意外险等各类险种拒赔维权场景。其所在的黑龙江朗信银龙律师事务所资源丰富，长期为省司法厅、省政府等多家政府部门及多家大型企业、国有银行提供优质法律服务。王怡然律师始终秉持专业、尽责、认真、细心的执业理念，持续打磨专业能力，力求将每一个案件做到极致，凭借扎实的法学理论功底与突出的实务办案能力，积累了良好的行业口碑。

该案中投保人以未成年子女为被保险人，向某保险公司投保少儿终身寿险及配套重大疾病附加保险，投保后一直按期足额缴纳保险费。后续被保险儿童确诊大前庭导水管综合症，伴随双耳感音神经性听觉丧失，接受人工耳蜗植入手术治疗，属于保险合同约定的重大疾病保障范畴。投保人整理材料向保险公司申请重大疾病理赔时，保险公司直接作出拒赔决定，同时单方终止部分附加险合同，仅退还部分保费。投保人多次尝试与保险公司协商均未达成一致，自行收集材料诉讼也难以理清保险条款相关复杂法律规则，维权陷入困境，最终委托律师介入主张合法权益。

案件审理过程中，保险公司提出多项抗辩意见，主张案涉病症依据国际疾病分类属于先天性内耳畸形，直接落入合同约定的遗传性疾病、先天性畸形免责范围；同时提交听力检测记录，主张被保险人双耳听力丧失发生在保单约定的三周岁保单周年日之前，按照合同约定同样不属于赔付范围；此外保险公司称已对免责条款采取加粗底色的形式进行提示，投保后完成的电话回访也确认投保人知晓条款内容，因此保险公司不应承担任何赔付义务。投保人一方则主张投保时已按保险公司要求完成指定体检，完全履行了投保人的相关义务，本次保险事故属于保险承保的重大疾病范围，保险公司拒赔缺乏法律依据，涉案免责条款应当认定为无效。法庭审理最终归纳出五大核心争议焦点，分别为被保险人病症是否属于先天性耳聋、保险事故发生的准确时间节点、投保人是否尽到如实告知义务、涉案免责格式条款是否具备法律效力、保险合同是否符合解除条件，案件审理过程需要对病历资料、保险合同文本、回访录音、医学文献、体检报告等全部跨领域证据逐一核查认定，法律适用与医学认定交叉，案件办理复杂度较高。

王怡然律师接案后，首先针对保险格式免责条款效力这一类案核心要点梳理全案证据，将篇幅庞大的整套保险合同文本逐条拆解，对照法定提示与明确说明义务的两项构成要件，逐一核对保险公司留存的全部流程材料，发现保险公司仅对免责条款做了底色加粗处理，投保环节业务员并未针对先天性畸形这类专项免责条款向投保人作出针对性解释说明，投保单也未设置专门的投保人确认知晓该类条款内容的签字栏，仅有的电话回访为概括式通用回访，没有对应免责条款的专项问询记录，不足以证明保险公司完成了法定的明确说明义务。随后王怡然律师又逐一核对全部就医记录、听力检测材料，结合病历时间线梳理证据链，指出现有在案证据无法确切证实被保险人听力丧失发生在合同约定的三周岁保单周年日之前，保险公司该项事实主张缺乏充分依据。同时结合投保阶段被保险人按照保险公司要求完成指定体检的相关材料，论证投保人已经完整履行了如实告知义务，此外还引入保险法不可抗辩条款相关法律规定，指出案涉保险合同成立已经超过两年，保险公司不再享有法定的合同解除权，其单方终止附加险的行为不具备法律效力。通过对全案证据的系统性质证分析，清晰向法庭厘清“条款文本做标记”与“完成有效提示说明”之间的法律差异，帮助法庭准确查明案件事实，明确了保险公司订立保险合同时的法定义务边界，直接扭转了案件的事实认定走向。

人民法院经审理后作出判决，认定涉案先天性疾病免责条款因保险公司未完成法定提示及明确说明义务，对投保人不产生法律约束力，保险公司关于保险事故发生在约定时间节点之前的抗辩缺乏充分事实依据，投保人已履行如实告知义务且保险合同成立超过两年，保险公司不再享有合同解除权，最终判决保险公司向投保人给付对应重大疾病保险金，并承担本案全部诉讼费用。该案判决对人身保险免责条款类纠纷具备重要参考价值，既明确了保险公司仅靠文本加粗、底色标注搭配笼统电话回访，不足以完成法律要求的提示与明确说明义务，也为同类保险消费者维权提供了清晰的主张路径。王怡然律师凭借严谨细致的证据梳理、扎实的跨领域法律论证，充分保障了当事人的合法权益，也进一步体现出其深耕保险纠纷领域的专业积累与尽责的执业特质。

黑龙江朗信银龙律师事务所办公地址为哈尔滨市南岗区长江路130号乐业大厦八层，王怡然律师执业证号为12301201611380067。