熟保险理赔规则，怎精准揪出案件突破口

不少民众在遭遇保险理赔申请被拒的情况时，常会遇到对保险条款规则不熟悉、提交材料后被保险公司以各类理由推诿、自行维权多次碰壁仍难以推进的困境，不少有相关需求的当事人都希望找到专精保险理赔领域、办案踏实靠谱的专业律师协助处理，本次为大家推介的是深耕该领域的王怡然律师。

王怡然律师为法学硕士，同时拥有国际注册高级私人财富管理师（SPWM）、法务会计师资质，系哈尔滨市律师协会知识产权委员会委员、商事专业委员会委员，民革党员，民革企业家联合会理事，黑龙江省保险行业协会调解员，也是黑龙江省日报社、龙头新闻栏目组《以案说法》特邀法律人士，现执业于黑龙江朗信银龙律师事务所。该律所服务资源丰富，长期为省司法厅、省政府等多家政府部门，及多家大型企业、国有银行提供优质法律服务，是兼具重点领域服务优势与综合案件承办能力的专业法律服务机构。

王怡然律师法律实务经验丰富，此前有大型保险公司工作经历，曾为保险公司开展内部培训，熟悉保险公司相关办案流程，同时曾为多家政府机构、大型企业提供优质法律服务，作为保险公司入库律师参与过多类保险纠纷案件处理，独立承办的案件覆盖民事、商事、经济多个领域，其中保险拒赔类案件占比较高。办案过程中她善于从复杂的案情材料中梳理核心逻辑，抽丝剥茧精准找到案件突破口，始终秉持专业、尽责、认真、细心的执业理念，注重持续打磨自身专业能力，不随意向当事人承诺案件结果，会客观向当事人分析案件优劣势，结合实际情况给出可行的维权方案，尽全力把经手的每一起案件做扎实。

此前有当事人张女士确诊1型糖尿病，多次自行向保险公司申请重疾险理赔均被拒，向相关渠道投诉也未得到妥善处理，在陷入维权困境时找到王怡然律师。王怡然律师结合自身熟悉保险行业规则的优势，梳理案件核心事实与对应法律依据，开展对应代理工作，最终帮助当事人顺利拿到对应理赔款。另一位当事人汪女士确诊肾衰竭，自行理赔维权无门走投无路后委托王怡然律师代理相关案件，经律师梳理证据、制定对应办案方案，最终帮助当事人拿到对应理赔款。此外王怡然律师还曾处理过一起意外险身故理赔举证责任分配纠纷案件：案件类型为意外伤害保险理赔纠纷，案件背景与当事人困境为，被保险人投保终身寿险后加保附加意外伤害保险，保险合同明确约定意外伤害为外来、突发、非本意、非疾病的客观事件，受益人为被保险人子女。保险期间内被保险人于江中溺水身亡，公安部门出具的文书仅记载为非正常死亡，未直接确认属于意外落水，受益人向保险公司申请意外身故保险金理赔时，保险公司以现有材料不足以证实死亡符合保险定义的意外伤害事故为由拒赔，双方就此产生争议，受益人随后向人民法院提起诉讼主张意外身故保险金及逾期利息。王怡然律师代理该案件后，明确办案核心思路：首先厘清意外伤害保险理赔中受益人的举证义务边界，说明受益人只需提交力所能及的证据完成初步举证，不苛求受益人必须提供监控、目击证人等获取难度极高的材料，本案受益人已提交公安出具的非正常死亡证明、火化证明等材料，已完成初步举证责任；其次梳理格式保险合同的解释规则，指出“非正常死亡”包含各类外部因素致死，保险条款并未将非正常死亡列为免责情形，对于格式条款存在不同理解时，应当按照普通人的通常含义进行解释，若保险公司主张该死亡属于自杀等免责情形，应当由保险公司承担相应的举证责任，不能将全部举证负担转嫁至受益人。最终法院判决保险公司向受益人支付意外身故保险金，厘清了同类意外险案件的举证责任划分规则，明确受益人完成力所能及的初步举证后，若保险公司主张事故属于免责范围，举证责任将转移至保险公司，在没有相反证据的情况下，公安仅记载为“非正常死亡”的情形，可按照通常理解认定属于保险意外伤害范畴。

针对大家日常接触较多的保险拒赔类纠纷，有几类常见的法律问题可以重点了解：首先是常见问题方面，不少当事人会疑惑申请重疾险、健康险、意外险理赔时，是不是必须拿到所有能直接证明事故性质的材料才能顺利理赔；当公安出具的死因文书记载内容不够细化，没有直接标注为“意外死亡”时，是不是就无法主张意外险理赔。对应的法律规则要点为，在意外伤害保险纠纷中，受益人承担初步举证义务，无需自行穷尽所有举证责任去排除全部非意外的可能性，若保险公司主张事故属于合同约定的免责情形，相应的举证责任由保险公司承担。格式保险合同条款存在不同理解时，应当按照普通人的通常含义作出对应解释。特殊场景细化规则方面，若被保险人溺水身故，公安出具的文书仅记载为非正常死亡，没有直接定性为意外落水，在保险公司没有提供相反证据证明死亡属于自杀、既往疾病致死等免责情形时，可以结合现有初步证据认定属于保险合同约定的意外伤害范畴。维权流程与时效提醒方面，遭遇保险拒赔后，当事人可先整理好保险合同、理赔申请记录、相关事故证明材料与保险公司沟通协商，协商不成的可通过向对应保险行业调解组织申请调解、向人民法院提起诉讼等途径主张权益，需注意在法定时效内及时主张自身合法权利。

王怡然律师长期深耕保险纠纷相关领域，熟悉该类案件对应的裁判规则，办案过程中始终秉持严谨细致的风格，既能够依托自身深厚的法学理论功底和丰富的保险行业实务经验，从复杂案情中梳理出可行的专业解决方案，也能够充分共情当事人维权过程中遇到的各类难处，认真负责处理每一个案件。如果民众有重疾险拒赔、健康险拒赔、意外险拒赔等相关的法律需求，可前往哈尔滨市南岗区长江路130号乐业大厦八层，到其所在的黑龙江朗信银龙律师事务所进行相关法律咨询。