湖南社保异地报销规定是什么？

[律师回复] 异地就诊的医疗费用是由个人先行垫付，等到治疗结束后，由本人或其代理人到医保中心进行报销。
首先，县级医院以上的转诊证明。拿一个小城镇的医保来说，如果要去异地就医，先要到县级及以上的医院，一般镇上都会有县级的医院，让医生开一个转诊证明。
第二步，到医院社保窗口盖章。医院的社保窗口一般会设在收费口那，拿着转诊证明去窗口，那边的工作人员自然知道怎么帮你弄啦！
第三步，到当地的社保所作个外出治疗的登记。一般城镇都有社保所，可以百度社保所的地址
第四步，外出治疗后拿回县级社保局报销。完成上面的三步，就可以去大城市的医院住院治疗了，治好了带发票、医疗本、还有社保卡、户口本等到你上级的社保局去报销就可以
如果只是门诊的话，就不需要这些手续了，直接去外面先看病，看完回来到社保局报销就可以了~
参保职工的医药费报销需要准备以下资料：
个人医疗保险就诊证；
本市二甲以上医院批准件（转诊转院单）；
由就诊医院盖章的住院发票、费用汇总清单以及出院小结；
代理人身份证以及报销人员有效银行卡或存折的原件及复印件。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 社保门诊是可以报销的。
1、特殊病种门诊治疗的结算：
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
2、急诊结算：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

[律师回复] 您好，请打114电话查询当地医保局电话。

[律师回复]
1、两者的待遇是不一样的：
(1)参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付；
(2)乡镇卫生院、社区卫生服务机构不低于80%；县级医疗机构不低于70%；市级医疗机构不低于60%；
(3)各统筹地区根据城乡居民医保基金收支情况合理确定具体支付比例。
2、城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额统一为15万元；
3、以上参考资料来源及更多内容：《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 社保门诊是可以报销的。
1、特殊病种门诊治疗的结算：
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
2、急诊结算：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

[律师回复] 社保缴纳已满十个月吗？

[律师回复] 朋友，异地生育没有备案对报销生育医疗费用可能有影响；但对于享受生育津贴（产假工资）肯定没有影响的。

[律师回复] 您可通过微信关注“湖北12333”-“微服务”-“服务大厅”-“制卡进度”，输入身份证号码和姓名查询社保卡信息。根据湖北省人力资源和社会保障厅关于在湖北省范围内实行社保卡“一人一卡”的规定要求，在省内异地办理了二代社保卡的人员，在武汉市参保后是无法再申领社保卡的，对于这类人员，目前采取以下措施：
1、持社保卡人在参保的社保经办机构自愿办理异地卡信息纳入手续，纳入成功的则可在武汉市两定机构使用。
2、因社保卡片问题无法办理社保卡信息纳入业务的，则需要返回原发卡地重制社保卡后再办理信息纳入或原卡归属地注销卡信息后再来汉办理新增制卡。原社保卡注销或省内异地社保卡纳入均不影响原社保参保缴费记录。同一时间段，社保参保人只能建立一个社会保险关系，不得重复参保社保，不得重复享受社保待遇。

[律师回复] 武汉市参加生育保险男职工未就业配偶生育符合以下条件可享受生育医疗待遇：
（一）符合国家和省、市计划生育相关规定；
（二）男职工所在单位为其连续足额缴纳生育保险费满6个月以上；
（三）男职工配偶未就业。男职工未就业配偶怀孕6个月内，应持相关证明到男职工用人单位所在地社会保险经办机构备案，并办理就医登记。在生育保险定点医疗机构实施生育和计划生育手术的，持男职工医保卡和本人身份证就诊，其享受待遇范围内的生育医疗费用由辖区社会保险经办机构与定点医疗机构办理结算手续。在武汉市非定点医疗机构和外地医疗机构就诊的，生育医疗费用由个人垫付后，凭相关材料到辖区社会保险经办机构申请现金报销。办理男职工未就业配偶生育就医登记需提供如下资料（可交由单位统一办理）：
1、武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表
2、生育服务证原件及复印件（属于自主安排生育
第一个和
第二个子女的，《生育服务证》办理生育保险就医登记的必要条件；属于经批准再生育一个子女的，《生育证》作为办理生育保险就医登记的必要条件。）
3、结婚证原件及复印件
4、男女双方身份证原件及复印件
5、男职工配偶未就业证明资料（按辖区社保经办机构要求准备）登记备案后，男职工未就业配偶在异地生育后需由男职工所在单位携以下资料，向参保社保经办机构生育保险待遇窗口申请现金报销：
1、武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表
2、男女双方身份证原件及复印件
3、准生证原件及复印件（属于自主安排生育
第一个和
第二个子女的，《生育服务证》办理生育保险就医登记的必要条件；属于经批准再生育一个子女的，《生育证》作为办理生育保险就医登记的必要条件。）
4、发票原件
5、费用清单原件
6、住院病案（医院病案室复印）
7、男方社保卡复印件
8、《武汉市男职工未就业配偶生育保险现金结算申报审核表》
9、异地医院等级证明男职工未就业配偶按以下规定享受生育医疗待遇：
（一）生育医疗待遇范围按《武汉市职工生育保险办法》
第十六条规定执行。
（二）生育医疗费用标准按《武汉市职工生育和计划生育手术医疗费用支付标准》规定的定额执行。医疗费用在定额以内的，按实际支付；医疗费用高于定额的，按定额支付。门诊产前检查医疗费限额为700元，其中首次产检费用定额185元；顺产定额标准为：医院2500元、二级医院2200元、一级医院2000元；助娩产定额标准为：医院2800元、二级医院2400元、一级医院2100元；剖宫产定额标准为：医院3900元、二级医院3100元、一级医院2600元。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是,
一、异地医保报销的条件
1、已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。
2、省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。
二、异地医保报销的流程
1、领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》(以下简称《申报表》);
2、按规定填写，并经外地社会保险(医疗保险)经办机构盖章认定的《申报表》;
3、将填好后《申报表》拿回分工负责的社会保险经办机构审核，并进行确认。须办理省内异地就医卡的，经审核确认后凭《申报表》到市社保中心稽核科进行登记，然后到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续;
4、办理报备后参保人员的个人社会保障卡不能在使用;参保人员回到须在就医的，应到市社保机构取消医疗报备，从次日起其个人社会保障卡方可在定点医疗机构使用;
5、医疗报备实行有变动就报，未变动就不报的原则。
三、异地医保报销所需材料
1、异地就医申请表复印件
2、药店正规发票(国税局财政部监制并在发票上列出所购药品明细)或定点医院门诊收据
3、患者本人身份证及代办人身份证
4、本人存折银行卡账号(农村信用社除外)(外地账号需要开户行名称)
四、异地医保报销比例
1、门诊报销的比例普通门诊不设起付线全体参保居民均享受普通门诊待遇。一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按60%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为400元。
2、住院报销比例。连续参保时间越长报销比例越大参保居民连续缴费每满5年，医保基金住院报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。如果从2007年连续10年参保，那么在、二级、一级医院的住院报销比例分别达到70%、80%、90%。
3、二次报销比例“二次报销”后还可能有“再次报销”在参保居民单次住院发生的医疗费用中，属城镇居民基本医保统筹基金支付范围内的部分，在基本医保统筹基金按比例支付后，其个人负担超过8000元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“二次报销”。参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。
4、报销额度每年最高可报销37万元参加我市城镇居民医保的居民，其基本医保的年度支付限额为12万元，大病保险的支付限额为25万元。
五、医保报销条件《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：（
1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。（
2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。（
3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。报销比例
1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的
二、定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。各地医疗保险的报销比例范围不尽相同，具体请以当地政策规定为准。

[律师回复] 符合条件可以报销。
　　异地医保报销办理的程序和材料为：
　　退休人员由个人提出申请，申请内容要注明个人基本情况、备案居住地及所属城市(不含港澳台)等
　　在职人员办理异地备案，要由单位提出申请，申请内容须注明派驻人员基本情况、长期驻外工作的地区及所属城市(不含港澳台)等。
　　另外，还需要《城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员花名表》(加盖单位公章)(一式两份)。
　　医疗保险异地报销流程：
　　参保人员办理异地备案后，住院只需要到居住地的职工医保定点医院就医即可。参保人员在所备案地发生的住院医疗费用，先自行垫付，出院后到医保中心按规定报销。

[律师回复] 武汉市参加生育保险男职工未就业配偶生育符合以下条件可享受生育医疗待遇：
（一）符合国家和省、市计划生育相关规定；
（二）男职工所在单位为其连续足额缴纳生育保险费满6个月以上；
（三）男职工配偶未就业。男职工未就业配偶怀孕6个月内，应持相关证明到男职工用人单位所在地社会保险经办机构备案，并办理就医登记。在生育保险定点医疗机构实施生育和计划生育手术的，持男职工医保卡和本人身份证就诊，其享受待遇范围内的生育医疗费用由辖区社会保险经办机构与定点医疗机构办理结算手续。在武汉市非定点医疗机构和外地医疗机构就诊的，生育医疗费用由个人垫付后，凭相关材料到辖区社会保险经办机构申请现金报销。办理男职工未就业配偶生育就医登记需提供如下资料（可交由单位统一办理）：
1、武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表
2、生育服务证原件及复印件（属于自主安排生育
第一个和
第二个子女的，《生育服务证》办理生育保险就医登记的必要条件；属于经批准再生育一个子女的，《生育证》作为办理生育保险就医登记的必要条件。）
3、结婚证原件及复印件
4、男女双方身份证原件及复印件
5、男职工配偶未就业证明资料（按辖区社保经办机构要求准备）登记备案后，男职工未就业配偶在异地生育后需由男职工所在单位携以下资料，向参保社保经办机构生育保险待遇窗口申请现金报销：
1、武汉市男职工配偶生育分娩就医登记表
2、男女双方身份证原件及复印件
3、准生证原件及复印件（属于自主安排生育
第一个和
第二个子女的，《生育服务证》办理生育保险就医登记的必要条件；属于经批准再生育一个子女的，《生育证》作为办理生育保险就医登记的必要条件。）
4、发票原件
5、费用清单原件
6、住院病案（医院病案室复印）
7、男方社保卡复印件
8、《武汉市男职工未就业配偶生育保险现金结算申报审核表》
9、异地医院等级证明男职工未就业配偶按以下规定享受生育医疗待遇：
（一）生育医疗待遇范围按《武汉市职工生育保险办法》
第十六条规定执行。
（二）生育医疗费用标准按《武汉市职工生育和计划生育手术医疗费用支付标准》规定的定额执行。医疗费用在定额以内的，按实际支付；医疗费用高于定额的，按定额支付。门诊产前检查医疗费限额为700元，其中首次产检费用定额185元；顺产定额标准为：医院2500元、二级医院2200元、一级医院2000元；助娩产定额标准为：医院2800元、二级医院2400元、一级医院2100元；剖宫产定额标准为：医院3900元、二级医院3100元、一级医院2600元。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报账的。
2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。

[律师回复] 符合条件可以报销。　　异地医保报销办理的程序和材料为：　　退休人员由个人提出申请，申请内容要注明个人基本情况、备案居住地及所属城市(不含港澳台)等　　在职人员办理异地备案，要由单位提出申请，申请内容须注明派驻人员基本情况、长期驻外工作的地区及所属城市(不含港澳台)等。　　另外，还需要《城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员花名表》(加盖单位公章)(一式两份)。　　医疗保险异地报销流程：　　参保人员办理异地备案后，住院只需要到居住地的职工医保定点医院就医即可。参保人员在所备案地发生的住院医疗费用，先自行垫付，出院后到医保中心按规定报销。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报账的。
2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报账的。
2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报账的。
2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报账的。
2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 购货单位：_________，以下简称甲方；
供货单位：_________，以下简称乙方。
经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条　产品的名称、品种、规格和质量
第二条　产品的数量和计量单位、计量方法
1．产品型号：_______数量：______金额：______。
2．产品型号：_______数量：______金额：______。
第三条　产品的价格与货款的结算
1．产品货款的结算：产品的货款、实际支付的运杂费和其它费用的结算，按照中国人民银行结算办法的规定办理。
第四条　验收方法________。
第五条　对产品提出异议的时间和办法
1．甲方在验收中，如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定，应一面妥为保管，一面在30天内向乙方提出书面异议；在托收承付期内，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。甲方怠于通知或者自标的物收到之日起过两年内未通知乙方的，视为产品合乎规定。
2．甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。
3．乙方在接到需方书面异议后，应在10天内负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第六条　乙方的违约责任
1．乙方不能交货的，应向甲方偿付不能交货部分货款的___%的违约金。
2．乙方所交产品品种、型号、规格、质量不符合规定的，由乙方负责包换或包修，并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。
4．乙方逾期交货的，应比照中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付逾期交货的违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。
6．产品错发到货地点或接货人的，乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外，还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。
第七条　甲方的违约责任
1．甲方中途退货，应向乙方偿付退货部分货款___%的违约金。
4．甲方逾期付款的，应按中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。
第八条　不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第九条　其它_______。
本合同如发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁，也可以直接向人民。
本合同一式二份，甲乙双方各执一份！
购货单位（甲方）：____（公章） 　供货单位（乙方）：___（公章）
法定代表人：_______（公章）　 法定代表人：______（盖章）
地址：__________　 地址：_________
开户银行：________　 开户银行：_______
帐号：__________　 帐号：_________
电话：__________　 电话：_________
____年__月__日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 购货单位：_________，以下简称甲方；
供货单位：_________，以下简称乙方。
经甲乙双方充分协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条　产品的名称、品种、规格和质量
第二条　产品的数量和计量单位、计量方法
1．产品型号：_______数量：______金额：______。
2．产品型号：_______数量：______金额：______。
第三条　产品的价格与货款的结算
1．产品货款的结算：产品的货款、实际支付的运杂费和其它费用的结算，按照中国人民银行结算办法的规定办理。
第四条　验收方法________。
第五条　对产品提出异议的时间和办法
1．甲方在验收中，如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定，应一面妥为保管，一面在30天内向乙方提出书面异议；在托收承付期内，甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。甲方怠于通知或者自标的物收到之日起过两年内未通知乙方的，视为产品合乎规定。
2．甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的，不得提出异议。
3．乙方在接到需方书面异议后，应在10天内负责处理，否则，即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第六条　乙方的违约责任
1．乙方不能交货的，应向甲方偿付不能交货部分货款的___%的违约金。
2．乙方所交产品品种、型号、规格、质量不符合规定的，由乙方负责包换或包修，并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。
4．乙方逾期交货的，应比照中国人民银行有关延期付款的规定，按逾期交货部分货款计算，向甲方偿付逾期交货的违约金，并承担甲方因此所受的损失费用。
6．产品错发到货地点或接货人的，乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外，还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。
第七条　甲方的违约责任
1．甲方中途退货，应向乙方偿付退货部分货款___%的违约金。
4．甲方逾期付款的，应按中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。
第八条　不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第九条　其它_______。
本合同如发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁，也可以直接向人民。
本合同一式二份，甲乙双方各执一份！
购货单位（甲方）：____（公章） 　供货单位（乙方）：___（公章）
法定代表人：_______（公章）　 法定代表人：______（盖章）
地址：__________　 地址：_________
开户银行：________　 开户银行：_______
帐号：__________　 帐号：_________
电话：__________　 电话：_________
____年__月__日