医患纠纷协会书范文

最新修订 | 2024-07-06
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王颖律师
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专家导读 1、甲乙双方身份信息。2、经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。3、简述治疗经过、患者的现状、是否需要继续治疗以及如何治疗等情况。4、生效时间。5、双方签字。
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一、医患纠纷调解协议书范文

医患纠纷调解协议书

甲方: ________医院

乙方:________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ 身份证号码:__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__________ 乙方(或授权代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

二、医疗纠纷调解的方法有哪些?

1、患者与医院协商解决

发生医疗纠纷后,医患双方进行沟通,双方达成共识后,签订调解协议书,以此种方式解决医疗纠纷,通常称之为“私了”。由于医患双方医疗纠纷本质上是平等的医患主体双方的民事争议,依据民法自治原则,医患双方可以通过协商来解决。需要注意的是,和解必须建立在双方当事人完全自愿的基础之上,任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式,同时,和解必须坚持合法性原则,即不得违反法律法规的有关规定,损害国家、集体或他人的合法权益,否则达成的协议将归于无效。据调查显示,85%以上的医患纠纷都是通过此种方式解决的。在医疗纠纷激增的今天,医疗纠纷的协商解决方式仍然为有效,也是便捷地解决医疗纠纷的好方法。

2、卫生行政部门调解解决

我国卫生行政部门是政府的一级职能部门,其职责主要是贯彻实施政府的卫生方针政策,保障人民的健康,因此卫生行政部门参与处理解决医疗纠纷是由其职责所决定的,当医疗机构和患者单独协商不能达成协议时,可以由当地卫生行政部门调解协商解决。国务院颁布了《医患事故处理条例》,把卫生行政部门调解作为解决医疗纠纷的必经程序,即发生医疗纠纷后,必须先经过卫生行政部门的行政调解,否则不得提起诉讼,使卫生行政部门的调节成为医疗纠纷诉讼的前置程序。

3、民事诉讼方式解决

当卫生行政部门也不能成功调解时,医疗纠纷可以通过司法途径来解决,即发生民事诉讼。一般来说,人民法院在审理医疗纠纷前,都要劝双方进行调解,并以法官身份提供第三者的帮助,称之为司法调解。医患纠纷经司法调解仍不能解决纠纷,法官不得不进行司法裁决,以国家强制力为保障解决纠纷,这是医患纠纷解决的最后方式。

4、其他解决途径

除了以上三种较为传统的解决方式,医疗纠纷还有其他解决途径,如第三方支持下协商解决、仲裁等。由于仲裁员选任的特殊性,即可以有法律专家又可以有医疗专家共同组成仲裁庭处理纠纷,两个专业的结合使纠纷解决更具效率,但是目前我国医疗纠纷仲裁的案例并不是很多,所以并不着重讨论。

对于调解的结果是认可的,也是满意的。协调解决可以说是一个比较快速解决纠纷的方法,当然协调解决也是秉持着公平公正的原则,保障大家的利益不受损的。因此,小编建议大家可以选择协商调解解决医患纠纷。

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(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)
(委托代理人)
年 月 日
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第一百二十条形式
应当向人民递交状,并按照被告人数提出副本。书写状确有困难的,可以口头,由人民记入笔录,并告知对方当事人。
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于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式:
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7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:(盖章)
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(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)___________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6、补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
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乙方:(签字)(患者本人)
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