保险拒赔案的逆转：投保人获赔9万元

2015年11月，徐X在新人寿投保“健康无忧C款重大疾病保险”及附加“住院费用A款医疗保险”。2021年5月，徐X因“主动脉窦动脉瘤”住院手术，个人自付近8万元。出院后申请理赔，却被保险公司以“主动脉窦动脉瘤”属“先天性畸形、变形或染色体异常”免责情形为由拒赔。徐X陷入困境，保险无法获赔意味着要独自承担高额医疗费用，生活压力陡增。

周杨辉律师接手此案后，首先仔细研究保险合同和相关病历资料。他发现，虽然免责条款以加粗字体显示，但对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准仅记载于“释义”部分，该部分未以加粗加黑方式印刷，且保险公司从未向徐X交付ICD10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。同时，周杨辉指导徐X联系主治医生，获取了《病情证明》，证明徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因，并附上2017年正常的心脏彩超结果作为佐证。此外，在诉讼中保险公司申请司法鉴定，但鉴定中心以“情况复杂，超出鉴定能力”为由不予受理，这使得保险公司未能完成举证责任。

最终，法院认定保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释义”部分对徐X不产生效力；徐X所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向徐X支付重大疾病保险金8万元及医疗保险金1万元，合计9万元，并承担全部案件受理费。这一结果让徐X获得了经济补偿，减轻了医疗费用负担。周杨辉律师凭借丰富的执业经验和专业的法律素养，在众多如这般复杂的案件中，不断为当事人争取合法权益，维护法律的公平正义。