劳动争议调解申请书

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 【法律意见】
劳动人事争议仲裁申请书书写规范
　　
一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：
　　
(1)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;
　　
(2)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
　　
(3)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;
　　
(4)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。
　　
二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。
　　
三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。
　　
四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。
　　
五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 【法律意见】
劳动人事争议仲裁申请书书写规范
　　
一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：
　　
(1)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;
　　
(2)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
　　
(3)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;
　　
(4)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。
　　
二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。
　　
三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。
　　
四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。
　　
五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

[律师回复] 申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元
事实与理由：
申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
***调解委员会
申请人：***
**年**月**日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是,
劳动争议调解申请书
申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元
事实与理由：
申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》
第十五条
第一款
第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
***调解委员会
申请人：***
**年**月**日

[律师回复] 申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1XX元
事实与理由：
申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
***调解委员会
申请人：***
**年**月**日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 劳动仲裁调解协议
申请人：，男，汉族，19年6月7日出生，住省县镇村号，系死者之子。
被申请人：公司。
法定代表人：，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系
二、申请人与被申请人认为于2010年7月3日在省市路镇高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书，否则由承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人：
年 月 日 年 月 日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 【法律意见】
劳动人事争议仲裁申请书书写规范
　　
一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：
　　
(1)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;
　　
(2)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
　　
(3)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;
　　
(4)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。
　　
二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。
　　
三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。
　　
四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。
　　
五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

[律师回复] 申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址：。。。 　　被申请人：×××公司 　　地址：×× 　　法定代表人：××，电话：××× 　　申请事项： 　　
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币. 　　
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元 　　
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 2008年1月至今) 　　事实与理由： 　　申请人于2005年3月8日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。 　　申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。 　　此致 　　 ×××劳动争议仲裁委员会 　　 申请人： 　　 年 月 日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 【法律意见】
劳动人事争议仲裁申请书书写规范
　　
一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：
　　
(1)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;
　　
(2)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
　　
(3)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;
　　
(4)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。
　　
二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。
　　
三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。
　　
四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。
　　
五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

[律师回复] 从性质上说，调解协议是两方自愿的基础上达到的，是两方意思表示一致的结果，相当于合同，应当具有合同的效力。但它又是由调解组织参与下达到的，调解员代表调解组织参与调解，帮助两方当事人达到协议，调解员要在调解协议书上签名，调解组织也在调解协议上加盖印章，调解协议才奏效。因此，调解协议分别于通常的民事合同。为了强调调解协议的效力，有的意见建议应当限定调解协议对当事人具有约束力，不能随意后悔。当事人后悔或者不履行调解协议的，应当有正当借口，从而强化两方当事人的履约意识，维护调解协议的严肃性。还有的建议法律明确限定调解协议具有法律效力，当事人一方不履行，另一方能够申请强制执行。实践中也有的地方限定在调解协议达到后，两方能够向劳动争议仲裁委员会申请将调解协议书置换成劳动仲裁调解书，劳动仲裁调解书一经送达，即发生法律效力，一方当事人不履行的，另一方能够向法院申请强制执行。将调解协议书置换成仲裁调解书的做法，较好地解决了调解协议的法律效力问题，是一种有益的探索。

[律师回复] 您好，依据你说的情况，调解还没生效
您有法律服务需求的，建议与我们联系，可以依据你的需求提供相应的法律服务，具体需要进一步了解相关情况后才能给出更详细的法律意见，如需法律服务可以来电说明情况或添加威信咨询。（如遇电话繁忙时，建议直接添加威信咨询，点击主页里面有联系方式，电话和威信同号）
工作繁忙，不能及时回复咨询的，请谅解。
以上是本团队律师抽取空闲时间提供的法律意见， 如有帮助，请点赞并评价。

[律师回复] 劳动争议调节申请书模版如下,希望您看到后可以了解劳动争议调解申请书怎么写
劳动争议调解申请书
申请人 被申请人 姓 名
或单位名称 姓 名 或单位名称 单位性质 单位性质 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名
性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍 所在地址 住所或经营 地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 地址 地址 申请调解 的事项 （申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。 事实和理由 （申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与 被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争 议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。 此致 劳动争议调解委员会 申请人： （本人签名或盖章） 年 月 日 填写说明
（1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。
（2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。
（3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。
（4）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在15日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁

[律师回复] 你好，为你提供一份劳动争议调解申请书范本，希望对你有帮助。劳动争议调解申请书 申请人：（姓名） 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 身份证住址： 现住址： 邮政编码： 联系电话： 委托代理人：（姓名） 性别： 民族： 年龄： 工作单位 职务： 现住址： 联系电话： 被申请人： 地（住）址： 法定代表人（或主要负责人）：（姓名） 职务： 联系电话： 仲裁请求： —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 事实和理由：（主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况） ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 此 致 劳动争议委员会 附件：申请书副本（ ）份，有关证据材料（ ）份。 申请人： （签名或盖章） 年 月 日

[律师回复] 你好，劳动争议调解申请书写明的内容主要是当事人主要信息、事情的经过与事实、调解经过及理由、达成的一致协议等。

[律师回复] 劳动争议调解申请书范本
申请人
被申请人
姓 名
或单位名称
姓 名
或单位名称
单位性质
单位性质
法定代表人
或主要负责
人姓名
性别
法定代表人
或主要负责
人姓名
性别
年龄
年龄
身份证号
职务
身份证号
职务
工作单位
工作单位
住所或户籍
所在地址
住所或经营
地址
联系电话
邮编
联系电话
邮编
代理人姓名
性别
代理人姓名
性别
身份证号
年龄
身份证号
年龄
工作单位
职务
工作单位
职务
联系电话
邮编
联系电话
邮编
地址
地址
申请调解
的事项
（申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。
事实和理由
（申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。
此致
劳动争议调解委员会
申请人： （本人签名或盖章）
年 月 日
填写说明

（1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。

（2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。

（3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。

（4）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在15日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

[律师回复] 你好。具体要根据你的诉求来写。以下给你参考，启发以下你灵感吧：
　
　劳动仲裁申请书范本1
　　申请人：××，女，汉族，出生年月日，住址：。。。
　　被申请人：×××公司
　　地址：××
　　法定代表人：××，电话：×××
　　申请事项：
　　
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
　　
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
　　
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元( 2008年1月至今)
　　事实与理由：
　　申请人于2005年3月8日开始至今一直在被申请人处工作， 现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
　　申请人认为, 根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险, 而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳, 致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金, 同时, 根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资. 为维护申请人的合法利益, 现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
　　此致
　　 ×××劳动争议仲裁委员会
　　 申请人：
　　 年 月 日

[律师回复] 一、劳动争议调解申请书格式
　　
1.首部
　　
(1)标题。居中写明：“劳动争议调解申请书”。
　　
(2)当事人的基本情况。分别写明申请人、被申请人的姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位和职务、住址等。如果申请人、被申请人是法人、其他组织的，应写明其名称和住所以及其法定代表人(或主要负责人)的姓名和职务。如果申请人、被申请人委托代理人的，应在其项后写明委托代理人的情况。
　　
(3)事由。
　　
2.正文
　　
(1)调解请求。简要写明申请人提出调解的目的和具体请求事项。如有多项请求，应分项列出。
　　
(2)事实部分。应写明申请人、被申请人劳动法律关系存在的事实，以及双方发生劳动争议的时间、地点、原因、经过、情节和后果。
　　
(3)理由部分。要根据劳动纠纷和有关法律、法规和政策阐明申请人对纠纷的性质、被申请人的责任以及如何解决纠纷的看法。
　　
(4)证据。要尽可能列举足以证明纠纷事实的证据名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的，应写明证人的姓名和住址。
　　
3.尾部
　　
(1)致送劳动争议调解委员会的名称。
　　
(2)申请人签名或盖章。如果是法人应加盖公章。
　　
(3)申请时间。
　　以上是对劳动争议调解申请书写明哪些内容的回答。

[律师回复] 就劳动争议调解申请书范本的问题解答申请人：被申请人：住址：法定代表人：调解请求：按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1元事实与理由：申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》
第十五条
第一款
第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。此致调解委员会申请人：年月日

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 【法律意见】
劳动人事争议仲裁申请书书写规范
　　
一、根据《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条规定，仲裁申请书应当载明下列事项：
　　
(1)劳动者信息：姓名、性别、年龄(出生日期)、身份证件号码、住址、通讯地址(文书送达地址)和联系电话等;
　　
(2)用人单位信息：名称、住所(注册地址)、通讯地址(主要办公经营场所地址，即文书送达地址)、联系电话和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
　　
(3)仲裁请求事项和所依据的事实、理由;
　　
(4)与请求事项相关的证据和证据来源，证人姓名和住所(身份证明、通讯地址和联系电话等)。
　　
二、请求事项应当明确，涉及期间、数额的均需列明。
　　
三、事实和理由简明扼要，一般应包括劳动关系起始时间、解除终止劳动合同时间和理由、劳动报酬、发生争议的事实、与请求相关的理由、相应证据等。
　　
四、劳动人事争议仲裁申请书必须用钢笔或水笔填写;或按格式提供打印文本。
　　
五、劳动人事争议仲裁申请书应当由申请人本人签名或盖章并注明申请日期，申请人为用人单位的应盖公章或者由法定代表人(单位负责人)签名盖章。

[律师回复] 申请人：姓名（或用人单位名称） 性别：
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称） 性别：
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）
年月日