律师你好，我家是普通农村家庭，全家人都在外打工，现在因为孩子复杂性先天心脏病手术和重症肺炎，现已经住ICU重症病房37天，预计还要住15天不等，每天费用6千多，到目前已经花费28万多元欠费12万元，另外我们有房贷和私人借款。现在靠我们自己已经不能支付高额的医疗费用，咨询了主治医生了解到有医疗贫困基金救助，需要一个因病致使此刻家庭贫困的特殊贫困证明，请问这个特殊贫困证明申请具体怎样写？谢谢。