我的一个好朋友在一家货运公司工作，前不久他在送货的途中不幸出了车祸受了伤，不能亲自申请工伤认定，那么请问个人工伤认定授权委托书范本应该怎么写？

委托人： 姓 名： 身份证号码： 地 址： 电 话： 受委托人： 姓 名： 单 位： 电 话： 传 真： 地 址： 现委托上列受委托人在本人与 纠纷中，担任我的委托代理人。 代理人________的代理权限为： （ ）一般代理。 （ ）特别授权：代为提供证据，代为提交事故报告，代为申请工伤认定，代为签收工伤认定相关法律文书。 委托人（签字）： 年 月 日 受委托人（签字）：