医疗事故私了协议书怎么写

你好，关于上述的问题，解答如下, 甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：
身份证号：　　　　　　住院号：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因：
四、赔偿数额
1、医疗费：　　　元
2、误工费：　　　元
3、住院伙食补助费：　　　元
4、陪护费：　　　元
5、残疾生活补助费：　　　元
6、残疾用具费：　　　元
7、丧葬费：　　　元
8、被抚养人生活费：　　　元
9、交通费：　　　元
10、住宿费：　　　元
1
1、精神损害抚慰金：　　　元
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　　　元(不超过2人)
合计：　　　元
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任：
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理：
3、其他事项：
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：
代理人：　　　　　　　　　　　代理人：
日期：年月日　　　　　　　日期：年月日
日期：年月日
注：具体条款根据不同情况可以增减。