医疗纠纷私了协议书怎么写

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 【医疗事故调解】甲方：医院乙方：患者基本情况：姓名：性别：年龄：住址：住院号：经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：年月日医院

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 第
一，发生医疗纠纷后，首先医患双方可以进行协商调解，达成协议，纠纷处理结束。第
二，如果双方协商不成，医患任何一方均可向主管卫生行政部门提出处理请求。请求进行医学鉴定，根据鉴定结果

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 医疗赔偿协议书 甲方：_______________(医疗机构) 乙方：_________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号： 疾病诊断： 治疗结果： 二、方共同认定的医疗事故等级： 三、医疗事故原因 四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 1 1、精神损害抚慰金：元; 1 2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元 偿款给付时间： 违约责任 其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 见证人： 日期： 二、医疗纠纷调解协议书 甲方：医院 乙方(患者或患者近亲属)： 患者基本情况： 姓名：性别：年龄：住址：住院号： 经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议： 甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 甲方自愿赔偿乙方： 甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。 本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方： 乙方： 年月日 三、医疗纠纷赔偿调解协议 甲方：某医院 乙方：××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资：元。 某市200×年度城镇居民平均生活费：元。 某市城镇居民最低生活保障金：元。 第二条赔偿项目及计算方法(略) 第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期： 四、医疗纠纷赔偿调解书 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期：

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 你好！具体是什么医疗纠纷？需要了解详细情况，才能给你专业的意见。

[律师回复] 医疗纠纷处理程序之调解　　首先发生医疗纠纷双方先进行调解，调解的方式有三种，可以选择其中一种方式或者一种调解不成功再用其他方式进行调解。调节方式如下：　　
1.医患沟通：医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务，应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释，加强与患方的沟通，消除误会、化解矛盾。　　
2.调解：医患双方通过沟通，遵循合法、合理、自愿的原则，互谅互让达成一致和解意见的，应当签订协议书，由医、患双方签字盖章。　　
3.
第三方调解。　　医疗纠纷处理程序之司法鉴定　　如果纠纷不能成功调解，那么可以进行司法鉴定，根据司法鉴定结果走法律程序进行处理。司法鉴定包括医疗事故技术鉴定和司法鉴定。一般在三十个工作日内完成。　　医疗纠纷处理程序之法律诉讼　　司法鉴定之后可以进行法律诉讼，法院判决之后，任何一方当事人对一审法院判决不服的，可以自收到判决书之日起十五日内，向原受理法院的上级法院提出上诉。上诉期间原一审判决不生效。按照《民事诉讼法》的规定，上诉期满未上诉或两审终审后，判决即发生法律效力。

[律师回复] 您好，关于这个问题，我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如：甲方：地址：联系电话： 乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话： 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二，写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 第一，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元； 第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用； 第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 医疗纠纷调解协议书是在医疗纠纷发生后，双方当事人在第三方的调解下达成一致意见，消除争议而签订的一种协议，它同协商协议一样具有合同效力。那么，医疗纠纷调解协议书怎么写呢？详情请见下文。 医疗纠纷调解协议书 甲方： 医院 地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码： ) 于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过) 。 2、(患者的现状) 。 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗) 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金 元。 9、本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) 甲方代表：(签字) (患者家属) 签订日期： 年 月 日

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 医疗纠纷调解协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。 5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。 9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 美容医疗纠纷协议 甲方(医疗机构)：_______ 乙方(患方)：_______ 代理人：______ 乙方基本情况：______ 事由：______ 甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议： 一、乙方自愿放弃上诉、申诉、、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。 二、补偿款给付时间：乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币，并签写领条。 三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的柒万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。 四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方签章：______ 乙方代理人签章：______ 日期：_______

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 医患纠纷协议书范文怎么写 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医疗纠纷和解协议书范本怎么写 医疗纠纷和解协议书 甲方：某医院 乙方： ××× 鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 第一条 本协议相关数据如下： 某市200×年度职工平均工资： 元。 某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。 某市城镇居民最低生活保障金： 元。 第二条 赔偿项目及计算方法(略) 第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议 第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。 甲方：北京×××医院 乙方： 代表： 日期： 日期：

[律师回复] 您好，针对您的医疗纠纷投诉书怎么写问题解答如下,
1、向医院医保科或者医院领导反映个人情况，与其进行协商维护自身利益
2、向当地市、区卫生监督拨打投诉电话或者拨打全国统一卫生热线12320。
《医疗事故处理条例》第三十八条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：
(一)患者死亡
(二)可能为二级以上的医疗事故
(三)卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

[律师回复] 对于这个问题，解答如下, 医患纠纷协议书范文怎么写 医患协议书 甲方：_____医院 地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____) 于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)______________________________ 。 2、(患者的现状)___________________________________ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。 4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日

[律师回复] 您好，针对您的问题解答如下, 医患纠纷申诉书范文 申诉人（原审原告）：×××，男：汉族，××××年××月××日出生，住址：××××。联系电话：×××××× 申诉人（原审原告）：×××，女，汉族，××××年××月××日出生，住址：××××。联系电话：×××××× 被申诉人（原审被告）：××院，法定代表人：×××，电话：×××××× 案由：申诉人因医疗损害责任纠纷一案，不服××县人民于××××年××月××日作出的（××××）××民初字第××号民事判决和××市中级人民于××××年××月××日作出的（××××）××民一终字第239号民事判决，特依法提起申诉。 请求事项： 1、两级 一、二审判决认定事实不准，判决不公正，特提起申诉，请求改判。 2、请求判令被上诉人的各项经济损失以及 一、二审及申诉的诉讼费、鉴定费。 事实与理由： ×××××× 二审不支持申诉人申请重新过错鉴定，违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》“第二十七条当事人对人民委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许。 (二)鉴定程序严重违法的； (三)鉴定结论明显依据不足的”的规定。 1，被上诉人违反有关法律、法规和医疗技术规范 ×××××× 2、《×××司法鉴定中心司法鉴定意见书》是错误的，鉴定结论明显依据不足 申诉人认为医疗机构存在过错，对鉴定结论错误不服：医院对相关的材料（包括病历资料、辅助检查、封存药品等等）存在大量伪造、篡改、更换的行为，所提交的材料本身就是不真实、不合法的材料。司法鉴定是依据这样的材料做出的鉴定结论的，本身的鉴定结论就是不能够作为判决的法律依据。检材失去真实、完整、充分、合法的证据，则鉴定意见失去基础，自然不能作为定案证据。因此，申诉人在二审申请再次鉴定、却没有给予再次申请对过错进行司法鉴定，以再次鉴定被申诉人的医疗过错责任。 3、××市医学会的《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据 ×××××× 4，《尸检解剖检查报告》不是结论性的意见 ×××××× 综上所述， 一、二审判决认定事实不充分，所依据的《司法鉴定意见书》等证据不能作为证据使用，判决不公正，为此，特根据《民事诉讼法》第14条和第185条之规定提起申诉， 此致 ××高级人民 申诉人：××× ××××年××月××日