你好,关于上述的问题,解答如下, 甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:
身份证号: 住院号:
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因:
四、赔偿数额
1、医疗费: 元
2、误工费: 元
3、住院伙食补助费: 元
4、陪护费: 元
5、残疾生活补助费: 元
6、残疾用具费: 元
7、丧葬费: 元
8、被抚养人生活费: 元
9、交通费: 元
10、住宿费: 元
1
1、精神损害抚慰金: 元
1
2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任:
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期:年月日 日期:年月日
日期:年月日
注:具体条款根据不同情况可以增减。