工伤认定申请书范本申请人:性别:年月日出生,汉族有限公司员工,住址:联系电话:被申请人:有限公司住址:法定代表人:职务。请求事项:请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。事实和理由:年月,电信实业有限公司实施线路改扩建工程,以有限公司名义承包该工程。2003年10月26日,有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。2003年10月29日下午8时许,申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落,致申请人左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人先后经医院、医院等地治疗,于年月日出院。申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。此致劳动局(挂靠公司注册地)申请人:年月日附:
1、申请人身份证复印件1份2、医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份3、证人证言(证明存在劳动关系)。