工伤职工姓名: 工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业:吊车装卸工;身份证件号码:533222197512304911; 家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称: 申请人名称:XXX 申请人联系电话: 申请人联系电话: 用人单位名称及地址: 用人单位名称及地址: 工伤职工所在单位是否参加工伤保险: 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否 工伤认定时间: 工伤认定时间:2009 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级: 收到初次鉴定结论时间及等级:2010 年 7 月 26 日,伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由2009 年 1 月 8 日 11 时左右,申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中, 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后, 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 2009 年 9 月 21 日,江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤,并出具丽工认【2009】552 号工伤认定通知书。 2010 年 7 月 9 日,丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知,认定申请人伤情如 下:
1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;
2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;
3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【2010】86 号劳动能力鉴定审批通知,未能全面鉴定申请人伤 情,具体表现为:
1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;
2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因,申请人特提出重新鉴定申请。
此致 云南省劳动能力鉴定委员会
申请人:
二一年八月三日
你可以比照这个劳动能力鉴定申请书范本结合自身情况申请。