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我想咨询一下有关上海外来医疗保险大概包含哪些内容呢?有哪位大神知道的吗?能否给个意见说一下呢?

帮助10人 1.3k浏览 匿名 2017-07-01 江苏苏州
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律师解答 共2条
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    你好,解答如下:
     
    一、本市外来从业人员医保待遇“全接轨”。
      2016年3月31日本市人力资源和社会保障局和上海市医疗保险办公室发布了《关于2016年度外来从业人员参加本市职工基本医疗保险后医保待遇衔接有关问题的通知》(沪人社医发〔2016〕17号)。通知中指出:“(一)2016年3月按规定正享受当月外来从业人员医保待遇的人员,自2016年4月1日起统一调整为享受职工基本医疗保险待遇。
    (二)2016年3月新参保的外来从业人员,自2016年4月15日起享受职工基本医疗保险待遇。”
      这也就意味着,原持续参保的“三险”人员暂时暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇以及各类医保减负待遇的,自2016年4月起缴纳“五险”,就可以享受到这些待遇。但其中需要特别注意的是3月份新入职办理参保手续的人员,给予了照顾性政策,经过“等待期”至4月15日后,也可以享受全接轨的医保待遇。
      
    二、外来非城镇户籍新增医保待遇包含内容。
      
    1、门诊大病治疗项目。在本文前述的案例中小徐所涉及的即为此项目,根据相关政策此项目包括了恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查;重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗;精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用,在职职工由统筹基金支付85%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,个人自负20%。
      
    2、家庭病床医疗待遇。职工家庭病床所发生的属于医保支付范围的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余费用由个人医疗账户历年结余资金支付,不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。
      
    3、各类医保减负待遇。本市各类医保减负待遇比较细致,具体可以参见《关于城镇职工基本医疗保险综合减负操作细则》(市医保中心沪医保中心〔2004〕31号)和《关于调整lt;上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法gt;的通知》(沪人社医发〔2009〕27号)的具体要求,本文不再赘述。
      
    三、外来就业人员享受本市医保需注意的其他事项。
      
    1、个人医保账户的计入规则。2016医保年度,本市职工基本医疗保险参保人员个人医疗账户资金将于4月1日计入,个人缴费部分按实际缴费金额计入,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工部分的标准仍然按照2015医保年度标准执行,具体为:34岁以下,计入140元;35-44岁,计入280元;45岁以上至未退休的,计入420元。
      
    2、就医凭证的相关规定。(1)特别要提醒的是,外来从业人员就医时应当携带使用社会保障卡(医疗保险专用)作为就医凭证。医保卡的日常发放,由用人单位所在地的区县医保中心负责。区县医保中心通过用人单位向外来从业人员发放医保卡;(1)关注使用就医记录册的过渡政策,按照最新通知规定,2016医保年度内,外来从业人员门诊就医时可暂不使用《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册(自管)》。
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    13 2017-07-01
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    你好,关于上海外来医疗保险的解答如下:
    社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。
    住院及特殊病种门诊治疗的结算程序:
    定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据;
    医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用;
    经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。
    急诊结算程序:参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
    异地安置人员结算程序:
    异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案;
    异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
    转诊转院结算:
    参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院;
    转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出;
    参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 。
    全文
    8 2017-07-01
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