性别::
年龄:受伤时间:工伤认定书编号:
申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供:
①所属工伤部门介绍信;
②第一次工伤鉴定结论;
③与工伤有关的所有病历资料;□
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称:邮寄送达邮寄地址:被鉴定人:邮寄地址:注意事项:注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。申请人签名:单位盖章:注意