离婚精神损害赔偿申请书怎么写？

离婚精神损害赔偿申请书
申请人：　　
申请请求
一、判决原告与被告离婚；
二、婚生儿子女儿某某由原告抚养，被告一次性支付抚养费元给原告（被告每月支付抚养费至儿子女儿年满18周岁止）；
三、夫妻共同财产依法平均分割（____判归原告所有）；
四、被告一次性支付经济补偿金____元给原告；
五、被告一次性支付精神损害赔偿金____元给原告。　　
事实和理由　　
陈述结婚、子女出生的具体时间，写明诉讼请求的依据，要特别指出该法定离婚情形：被告实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员。表明夫妻感情确已破裂、并无和好可能。并详细列明孩子由谁抚养、抚养费承担、探望方式的理由和依据，财产情况、分割理由及依据。字数根据具体情况酌定，并无限定，但不宜过于繁琐。　　
此致　　
某市人民法院　　
起诉人：　　
年月日