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工伤认定申请书格式是什么?

帮助5人 4.4w浏览 匿名 2022-10-11 河南漯河
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律师解答 共1条
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    (一)工伤认定死亡申请书
    (1)申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
    (2)被告:××公司,地址:×××××××
    法定代表人:×××任××职务
    联系电话:××××××
    (3)请求事项
    请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。
    (4)事实及理由:
    申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到死亡。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
    根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
    ××市劳动保险部门
    申请人(签字):××
    备注:
    说明:
    1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
    2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
    全文
    9 2022-10-11
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1、工伤认定书的类型要规范统一。2、陈述工伤事故的事实要准确无误。3、法律法规的适用要具体合法。工伤认定是劳动行政部门的具体行政行为,所以必须适用具体的法律、法规和规章。4、当事人诉讼权利要明确告知。
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